Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход послеНекоторые заболевания пищевода приводят к сужению его просвета или полной непроходимости мышечный трубки, что делает невозможным естественное питание. В таком случае требуется хирургическое лечение для восстановления нужного диаметра.

Изначально при такой проблеме проводилась гастротомия, но результаты чаще были удовлетворительны. Сейчас для восстановления проходимости проводится стентирование пищевода.

Такой вариант пластического замещения предполагает введение стента в область сужения и его расправление. Это приводит к расширению патологического участка, что восстанавливает нормальную функцию пищевода и возвращает возможность перорального приема пищи.

Как происходит стентирование пищевода

Пищеводный стент, цена которого зависит от производителя, – это полая трубка, изготовленная из металла или полимера. Изначально он находится в сложенном состоянии, а после внедрения в необходимую область пищевода расправляется под визуальным контролем. Стент имеет ячеечную структуру, что позволяет хорошо его зафиксироваться на слизистой для поддержания необходимого диаметра пищевода.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Никакой дополнительной фиксации не проводится, эндопротез не соскальзывает и не мигрирует под влиянием перистальтических движений, за исключением редких случаев. Стентирование проводится под общим обезболиванием. Перед внедрением стента может потребоваться бужирование пищевода — растягивание стенок цилиндрическим стержнем.

Стенты пищеводные

Что такое стент пищеводный? Характеристика его рассмотрена на примере модели Flexella Plus:

  • раскрытие с проксимальной стороны;
  • доставка Push;
  • атравматичные концы без риска повреждения слизистой;
  • полное силиконовое покрытие, что предупреждает прорастание опухоли;
  • возможность изменения положения и удаления;
  • рентгеноконтрастность, полная визуализация.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Есть частично покрытые стальные стенты (Boubella-E), с системой доставки Pull (Boubella, HV Plus), универсальные для всей протяжности пищеводной трубки (HV Plus), для нижней части (Boubella, Boubella-E) и верхнего сегмента (Flexella Plus).

При первичных и рецидивирующих злокачественных процессах часто применяется стент Boubella. Он имеет высокую гибкость, специфическую форму для предупреждения миграции (противомиграционные элементы).

Обладает хорошей способностью противостоять сжатию, имеет полное покрытие, что исключает прорастание опухоли и закрытие фистулы.

Стент расширяется в нижней части, имеет стандартный способ доставки – Pull-вытягивание.

Показания и противопоказания

Основное показание к стентированию – рак пищевода. Онкологический процесс сопровождается значительным разрастанием патологического очага, что приводит к сужению диаметра пищеводной трубки.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход послеДругие показания к установке стента:

Стентирование может потребоваться при рецидивирующем раке желудка, который сопровождается стенозом пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. Установка стента проводится в случае перфорации органа вследствие запущенного язвенного заболевания или онкологии. Показанием служит и варикозное расширение вен с кровотечением.

Абсолютным противопоказанием к установке эндопротеза будет прорастание злокачественной опухолью верхнего сфинктера. В случае значительного вовлечения в патологический процесс кардия желудка стентирование рассматривается лишь при невозможности проведения других хирургических методик.

Виды операции

Стент для расширения пищевода устанавливается по нескольким методикам:

  1. Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход послеБез эндоскопа под рентгенологическим контролем (применяется редко).
  2. С использованием эндоскопа под рентгенологическим контролем.
  3. С использованием эндоскопа без рентгенологического контроля.
  4. Без эндоскопа под мануальным контролем (применяется крайне редко).

Перед операцией делают разметку области раскрытия стента. Для этого может проводиться инъекция контрастного препарата в области планируемой установки. Другим способом будет фиксация на грудной клетке контрастных меток. И чаще всего проводится эндоскопический контроль над областью предполагаемого раскрытия.

Методика проведения:

  1. Сжатый стент проводником подводится к области сужения.
  2. Специальным прибором проводится его вправление.
  3. Проводник извлекается.

После стентирования полностью восстанавливается возможность естественного приема пищи. В некоторых случаях такая операция приводит к полному выздоровлению. При онкологии установка стента является паллиативной методикой. Операция никак не может повлиять на основное заболевание, но облегчает состояние больного.

Изначально эта методика подразумевалась как однократная процедура при злокачественном стенозе. На частые рецидивы показали необходимость проведения повторного стентирования.

Вынужденные эксперименты в период разработки постепенно привели к изобретению гибких проволочных стентов из нержавеющей стали и титана с встроенным противорефлюксным клапаном, которые в настоящее время считаются золотым стандартом пищеводных протезов.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Реабилитация

После установки стента вводится контрастное вещество для оценки проходимости пищеводной трубки и выявления возможных осложнений, включая перфорацию. После выхода из наркоза больной может выпить немного воды. В первый день после операции прием пищи противопоказан. На следующий день проводится повторное исследование пищевода для исключения осложнений.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход послеПациент переводится на пероральное питание, когда подтверждается нормальная проходимость и положение стента. В первую неделю рекомендуется щадящая диета с употреблением размягченной пищи и тщательным пережевыванием.

Для уменьшения проявлений рефлюкса и очищения протеза рекомендуется употребление минеральной воды.

После стентирования есть высокий риск развития рефлюкса, наличие антирефлюксного клапана не исключает этого. После установки стента при раке пищевода 80-90% больных могут вернуться к нормальному приему пищи без необходимости повторной операции. Для улучшения прогноза может назначаться установка второго стента через некоторое время после первой операции.

Послеоперационные осложнения

Из возможных осложнений сразу после операции наблюдается перемещение стента, сужение пищевода ниже эндопротеза, кровотечение, рецидив свища. В случае проведения стентирования по поводу свища злокачественного происхождения осложнения возникают в 25% случаев.

Среди поздних послеоперационных осложнений может наблюдаться перемещение стента в желудок, его деформация и разрушение, развитие инфекции. Также может произойти прорастание протеза опухолью.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход послеВ ходе операции хирург может допустить ошибку, что приведет к смещению или неполному раскрытию протеза. Немедленные осложнения во время стентирования касаются перфорации пищевода, асфиксии и аспирации.

Когда пациент выходит из наркоза, может тревожить выраженная головная боль и тошнота.

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-pishhevoda/posledstviya/sp/stentirovanie-pishhevoda.html

Стентирование пищевода при раке и травме

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных.

Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными.

Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

  • Стентирование пищевода при раке и травме
  • Что такое стентирование пищевода
  • Показания для эндоскопического стентирования
  • Стентирование пищевода при раке
  • Стентирование при травмах пищевода
  • Лечение перфораций с помощью стентирования
  • Как происходит установка стента в пищевод
  • Подготовка к процедуре
  • Что ожидать после стентирования
  • Как питаться, если в пищеводе стент
  • Срок службы стента в пищеводе
  • Последствия установки стента в пищевод

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

  1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
  2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
  3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
  4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

  • дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
  • свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
  • химические и термические ожоги пищевода,
  • перфорации пищевода;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

  • сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
  • сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
  • рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
  • сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

  1. Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.
  2. Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.
  3. При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Читайте также:  Что это, симптомы, причины, лечение, профилактика?

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

  • сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
  • контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Как питаться, если в пищеводе стент

Первые сутки после операции больной проводит натощак, разрешается выпить немного воды комнатной температуры. Через сутки больного осматривают, в случае хорошей проходимости стента и отсутствии осложнений больной переводится на пероральное питание.

Питание после стентирования пищевода проводят согласно диете №1 а по Певзнеру. В меню должны входить в основном жидкие и полужидкие блюда. Больной предупреждается о необходимости тщательного пережевывания даже такой мягкой пищи.

Срок службы стента в пищеводе

При раке пищевода и других онкологических заболеваниях, стент ставится пожизненно.

При отсутствии онкологического процесса стент ставят сроком на 2-3 месяца (некоторые авторы называют срок до 6 месяцев). Однако позднее снятие стента сопряжено с большими техническими трудностями, это может привести к травмированию пищевода и рецидиву заболевания.

Последствия установки стента в пищевод

  • Несмотря на то, что при раке пищевода это паллиативная операция, она дает возможность максимально снизить дисфагию, наладить пероральный прием пищи, а иногда и продлить жизнь пациента.
  • Осложнения при этой операции бывают редко, их делят на ранние и отсроченные.
  • Последствия установки стента в пищевод могут быть следующими.
  • В ходе операции:
  • торакалгии;
  • неправильность конструкции и нераскрытие стента
  • неправильное положение стента.

Через несколько месяцев:

  • поломка протеза;
  • пролежни;
  • кандидамикоз.

Такая простая операция, как установка стента в пищевод при раке, позволяет облегчить жизнь больных с некурабельными формами заболевания, сохранить им пероральный прием пищи, а в некоторых случаях, даже продлить жизнь.

Рекомендуемые материалы

  1. Ранние признаки рака пищевода: диагностика и лечение
  2. Метаплазия пищевода — что это такое, симптомы и лечение
  3. Лигирование вен пищевода при циррозе печени
  4. Чем снять спазм пищевода в домашних условиях
  5. Чем лечить язву пищевода
  6. Что такое кардиоспазм (спазм пищевода на нервной почве)
  7. Эрозия пищевода: симптомы и лечение
  8. Что такое дивертикул пишевода: симптомы и лечение

Источник: https://stomach-diet.ru/stentirovanie-pischevoda/

Осложнения эндоскопического стентирования пищевода: методика контроля, причины возникновения, эффективная коррекция

М. П. Королев, Л. Д. Роман, Л. Е. Федотов, А. А. Смирнов, Р. М. ЛукьянчукГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическа Медицинская Академия, СПБГУЗ «Мариинская больница», Ленинградский Областной Онкологический Диспансерг. Санкт-Петербург

В настоящее время эндоскопическое стентирование является методикой выбора при лечении дисфагии вызванной распространенным раком пищевода, кардии. Начиная с 2004 года нами были установлены саморасправляющиеся пищеводные стенты 192 больным с клиникой дисфагии.

Из них 117 больных раком пищевода (70 %), 25 гастроэзофагеальным раком (13 %), 20 по поводу рецидивов рака в области пищеводного анастомоза (10,5 %), 13 с пищеводно-респираторными свищами (6,8 %), 5 с компрессией пищевода извне (2,6 %), а также 6 случаев доброкачественных стриктур пищеводных анастомозов (3,1 %), 2 с рубцовыми послеожеговыми стриктурами пищевода (1 %), 2 с несостоятельностью эзофагоэнтероанастомоза (1 %), 1 с постлучевой стриктурой пищевода (0,5 %), 1 с кардиоспазмом (0,5 %). У подавляющего большинства больных с дисфагией уже на следующие сутки после стентирования, появлялась возможность приема жидкой и полужидкой пищи, а через 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезали. Особо выраженный эффект наблюдали при неопухолевых стриктурах. При выполнении стентирования по поводу эзофагореспираторных свищей удавалось во всех случаях добиться герметизации пищевода с исчезновением симптомов аспирации. У 100 % пациентов подвергшихся стентированию наблюдалось улучшение проходимости в области сужения. Помимо положительных результатов в виде снижения степени дисфагии, нами были зафиксированы осложнения, какнезначительные, так и значимые, потребовавшие эндоскопической или оперативной коррекции, общий процент последних составил 10,9 %(диаграмма 1).

Диаграмма 1. Структура осложнений

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

По нашим наблюдениям более 90 % больных испытывали боли в грудной клетки, которые мы связывали с давлением стента на ткани. У подавляющего большинства (96 %) болевые ощущения купировались на фоне симптоматической терапии, однако у 3 больных, боли сохранялись в течении недели.

Также у нескольких (6) больных после установки стента развилась рвота, что поначалу мы связывали с нарушением проходимости стента, однако у всех больных рвота носила рефлекторный характер. У всех больных рвота купировалась до 3-4 суток. Появление изжоги отметили 3 больных, у которых стенты были установлены в зону кардии и не имели антирефлюксных клапанов.

Из значимых осложнений, требующих нашего вмешательства, в первую очередь стоит отметить миграцию стента. Все случаи миграции (7) были разделены нами на ранние (4), т. е. произошедшие в первые несколько суток после установки стента, и поздние (3) – после выписки больного из стационара.

По направлению смещения стента нам встречалась дистальная (6) и проксимальная (1) миграция стента. Накопленный нами опыт позволил тщательнее относиться к выбору стента, что привело к снижению уровня миграции в последние годы. За 3 последних года (2008,2009,2010) мы отметили лишь один случай смещения стента.

Что касается механизма ранней миграции стента, то она, как правило, был связана с неудовлетворительной фиксацией стента в тканях, либо по причине слабой выраженности стриктуры, либо за счет ее излишней дилатации перед установкой стента.

Во всех случаях факт миграции был установлен на 1-3 сутки, протезы были эндоскопически извлечены, и вновь установлены в область сужения. У одного больного после извлечения мигрировавшего протеза через «лассо» была проведена фиксирующая нить, которая затем, после фиксации вызвала «сборивание» стента, а соответственно сужение его проксимальной муфты.

Немедленное удаление мигрировавших стентов мы считаем обязательным условием, так как при прохождении в нижележащие отделы он может вызвать как кишечную непроходимость (1 случай), так и перфорацию тонкой и толстой кишки.

Для профилактики ранней миграции при недостаточно выраженном сужении мы применяем трансназальную фиксирующую нить, что является одной из причин уменьшения числа миграций в последние годы. Два случая поздней миграции произошли в течении 1 месяца после стентирования, а один из них был вызван по нашему мнению редукцией опухоли на фоне лучевой терапии. В последнем же случае стент находился в пищеводе в течении длительного времени (более 6 месяцев) и подвергся деструкции, что может быть одним из факторов риска.

Некроз пищевода был встречен нами дважды, в обоих случаях это произошло на фоне проведения лучевой терапии, и непосредственно привело к смерти одного из больных от медиастенита. Грануляционный стеноз, т. е.

сужение просвета стента, за счет грануляционной ткани по краям стента был встречен у 4 больных, во всех случаях развивался на фоне длительного стояния стента в пищеводе – более 6 месяцев.

Во всех случаях удавалось эндоскопически устранить явления нарушения проходимости в области стента, в одном случае установкой второго стента.

Также нами была отмечена непроходимость в области стента по другим причинам, а именно: механическое повреждение стента – перелом, дальнейшее разрастание опухоли с перекрытием просвета стента – 2 больных.

Дисфагию за счет разрастания опухоли из-под стента мы устраняли установкой второго стента в просвет первого с перекрытием места стеноза. У одного больного в результате нарушения диеты, стент был полностью обтурирован куском мяса, что потребовало извлечения эндопротеза. Деструкция стента также являлась поздним осложнением и диагностирована у 3 больных. Во всех случаях производилось удаление отломков стентов с целью предотвращения их миграции. В одном случае разрушение стента произошло на фоне проводимой лучевой терапии.

Ниже приведена диаграмма 2, в которой наглядно представлены все встреченные нами осложнения. Все осложнения были проанализированы и выделены 4 основных группы причин их возникновения. К первой группе относились ошибки при выборе стента. Сюда мы включили все ошибки при выборе типа стента, его длины, диаметра и дополнительных механизмов.

Ошибки эти считали наиболее грубыми и приводящими к развитию осложнений. К примеру выбор недостаточно длинного стента приводит к раннему нарушению проходимости стента за счет разрастания опухоли. Индивидуальный подход при подборе стента позволяет нам избежать большинства осложнений, связанных с ошибками этой группы.

Читайте также:  Диета и меню после удаления желчного пузыря путем лапароскопии: что можно есть, принципы питания по месяцам

Вторая большая группа причин осложнений объединяет все ошибки при установке стента, как ошибки проведения струны (перфорации, отслойки слизистой), так и ошибки при реканализации стриктуры перед стентированием (недостаточная, избыточная реканализация). В эту же группу мы включили ошибки уровня раскрытия стента (низкий, высокий). Ошибки при выборе анестезии также были включены в эту группу.

Разработанная нами методика позволяла в большинстве случаев либо избежать этих ошибок, либо купировать их во время стентирования, либо в ближайшее время после окончания манипуляции. К третьей группе были отнесены те осложнения, которые возникли в связи с преждевременным разрушением стента, приведшим к возвращению симптомов дисфагии.

Данные причины не всегда могут прогнозироваться, однако по нашему мнению применение лучевой терапии после установки стента, может приводить к уменьшению срока службы последнего.

Четвертая же группа причин наименее прогнозируемая, так как включает осложнения возникшие в связи с прогрессированием опухолевого процесса и возникающими на этом фоне миграцией, некрозом, кровотечением и непроходимостью в области стента. Однако, по нашему мнению также существует связь между проведением лучевой терапии и увеличением количества осложнений. В диаграмме 2 наглядно представлены причины возникновения осложнений.

Диаграмма 2. Причины возникновения осложнений стентирования

Стентирование пищевода: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, уход после

Разработанный нами алгоритм выполнения рентгенологического контроля после стентирования позволил эффективно и в короткие сроки выявлять осложнения, возникающие во время манипуляции или в первые дни после стентирования. Все осложнения, возникшие в ранние после имплантации стента сроки были устранены при помощи эндоскопии.

Анализ полученных осложнений, позволил в последующем в большинстве случаев избегать их возникновения. В большей степени поддавались коррекции ошибки, относящиеся к первой и второй группам. Отмечена также тенденция увеличения количества осложнений при проведении в последующем лучевой терапии на область опухоли и стента.

Излучение по нашему мнению оказывает влияние не только на опухоль, вызывая ее некроз и редукцию (фактор риска миграции стента, перфорации пищевода), но также и на сам стент, что приводит к нарушению его целостности.

Следствием же нарушения конструкции стента помимо того, что он прекращает выполнять свою основную функцию по поддержанию адекватного просвета пищевода в области патологического очага, является миграция фрагментов с развитием таких грозных осложнений как кишечная непроходимость, перфорация кишки, перитонит, кровотечение.

Осложнения же относящиеся к третьей и в особенности четвертой группам достаточно трудно прогнозировать.

Прогрессирование опухолевого процесса рано или поздно приводит к возникновению описанных выше осложнений, поэтому нам оставалось только при их возникновении проводить коррекцию для восстановления проходимости просвета стента и пищевода имеющимися у нас средствами (аргоноплазменная коагуляция, эндоскопическая коррекция положения, рестентирование).

Проведенное исследование показывает, что эндоскопическое стентирование может быть применено у больных с различными стенозирующими заболеваниями пищевода, которым не показано радикальное оперативное лечение по ряду причин.

Причинами отказа от оперативного лечения может явиться как распространенность опухолевого процесса или крайняя тяжесть состояния больного, так и операбельное поражение пищевода, сочетающееся с тяжелой сопутствующей патологией.

Тщательное предоперационное обследование больных с применением не только рентгена и эзофагоскопии, но также компьютерной томографии, бронхоскопии в комплексе с оценкой соматического статуса больного позволяет не только правильно определить показания к эндоскопическому стентированию, но и является предпосылкой для индивидуального подбора оптимального стента.

За время проведения исследования мы отказались от сочетанной рентген-эндоскопической установки стентов в пользу исключительно эндоскопической методики, которая применялась в большинстве случаев (177). Следует отметить, что антеградное проведение струны не всегда удавалось, и в 2 случаях приходилось использовать ретроградный способ проведения проводника.

Рентгеновские снимки пищевода с к. в. выполнялись в различные сроки, которые зависели от успеха стентирования. Было установлено, что выполнение рентгенограмм в день стентирования позволяет обнаружить такое раннее осложнение эндопротезирования, как перфорация пищевода.

Выполнение снимков в более поздние сроки давало возможность оценить не только оценить фиксацию стента в тканях, но также и степень раскрытия эндопротеза. Следует отметить, что выполнение рентгенограмм в более поздние сроки давало более полное представление об эффективности раскрытия стента.

Такой подход к контролю результатов стентирования позволил своевременно диагностировать большинство осложнений, которые в большинстве своем были разрешены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений позволил выявить те причины, воздействие на которые может улучшить результаты.

К этим причинам относятся ошибки при выборе стента, а также нарушения методики установки. В значительно меньшей степени поддавались коррекции те осложнения, причинами которых явилось прогрессирование основного процесса, а также разрушение стента.

Выводы:

  1. Общий процент осложнений составил 10,9 %.
  2. Проведение дифференцированного рентген-эндоскопического контроля на 1-3 сутки позволяет своевременно выявить возникающие осложнения.
  3. Более чем в 90 % случаев использование современных эндоскопических методов позволяет корригировать возникающие осложнения, кроме тех, которые связаны с прогрессированием основного процесса.

Источник: https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/god/pishchevod-barretta-rak-pishchevoda/350-oslozhneniya-endoskopicheskogo-stentirovaniya-pishchevoda-metodika-kontrolya-prichiny-vozniknoveniya-effektivnaya-korrektsiya.html

Эндопротезирование пищевода саморасширяющимися стентами

Одной из проблем при неоперабельном раке пищевода, рецидиве опухоли в области анастомозов, сдавлении просвета пищевода, является устранение дисфагии и восстановление энтерального питания и пассажа по пищеводу. С этой целью, как правило, у данной категории больных выполняют гастро- или энтеростомию.

Однако наличие различных стом способствует не только усилению психологической травмы у пациентов, но сопряжено с определенным риском и развитием осложнений у ослабленных больных вне зависимости от способа (хирургического, лапароскопического, эндоскопического) ее наложения.

Эндоскопические методы реканализации просвета пищевода — электро-, лазерная, аргоноплазменная коагуляция, бужирование или баллонная дилатация позволяют восстановить просвет в большинстве случаев, но эффект чаще всего бывает непродолжительным и обычно требуются повторные вмешательства.

В связи с этим у неоперабельных больных со стенозирующими опухолями пищевода все шире применяется эндоскопическое стентирование, как один из наиболее безопасных, малоинвазивных и эффективных способов лечения.

За рубежом эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами, быстро пришедшими на смену пластиковым трубчатым эндопротезам, применяется уже достаточно давно, особенно при раке пищевода, и к настоящему времени исследователями накоплен уже большой опыт. В России И. Х. Рабкин и соавт. (1989) выполнили рентгеноэндоэзофагеальное протезирование нитиноловым протезом при раке пищевода у 3 больных еще в феврале 1988 г. , однако же эта методика стала применяться более широко только в последние годы.

Основной целью стентирования пищевода является улучшение качества жизни неоперабельных больных.

Перед постановкой стента проводится тщательное обследование пациента.

Для установления диагноза, уточнения протяженности опухоли выполняется рентгеноскопия с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом и эндоскопическое исследование с биопсией.

Для стадирования опухоли и оценки операбельности больного используются УЗИ, КТ и МРТ. Для эндопротезирования применяются саморасправляющиеся стенты таких фирм, как «M. I. Tech», Ю. Корея, FerX-ELLA Boubella, Чехия и др.

Стентирование выполняется под рентгенологическим контролем, в положении пациента на левом боку, под внутривенной седацией с помощью эндоскопов. При возможности прохождения эндоскопа через сужение, можно осуществлять только эндоскопический контроль.

При эзофагогастродуоденоскопии определяли диаметр просвета и протяженность стеноза для подбора эндопротеза. Верхний и нижний край стента должны находиться как минимум на 2 см выше и ниже границ стенозированного участка, кроме того, необходимо учитывать факт небольшого укорочения стента при его расправлении.

Поэтому длина эндопротеза должна на 5-6 см превышать протяженность поражения.

При необходимости маркировка границ стеноза осуществляется несколькими способами. Под рентгенологическим контролем, ориентируясь на изображение дистального конца эндоскопа, на уровне верхнего и нижнего краев сужения на коже устанавливали рентгеноконтрастные метки, которые фиксировали лейкопластырем.

Границы опухоли можно промаркировать клипсами с помощью эндоскопического клипатора или путем введения в подслизистый слой 1 мл водорастворимого контрастного вещества.

Наиболее удобно и надежно маркировать границы поражения, если это необходимо, путем клипирования или инъекционным методом, поскольку метки на коже легко смещаются даже при небольшом изменении положения тела больного, а при локализации поражения в кишке по ним вообще очень трудно ориентироваться.

После маркировки границ под визуальным контролем устанавливали направляющую струну ниже зоны поражения. С этой целью в ряде случаев использовали малокалиберные эндоскопы. При поражениях пищевода, кардии, пищеводного анастомоза эндоскоп извлекали, оставляя проводник. Дальнейшие манипуляции выполняются под рентгенологическим или эндоскопическим контролем.

Стент поставляется фирмой-производителем в комплекте со специальным устройством для его введения. Это устройство со сжатым металлическим сетчатым стентом внутри вводится в зону поражения по направляющей струне, ориентируясь на ранее установленные метки.

После этого постепенно, очень медленно стягивается оболочка, удерживающая стент в собранном состоянии, контролируя рентгенологически или визуально положение стента и степень его раскрытия. Помимо меток, маркирующих границы опухоли, в самом стенте также имеются рентгеноконтрастные метки, что существенно облегчает контроль положения эндопротеза.

Рука, удерживающая доставочное устройство, должна быть плотно прижата к телу, то есть ее положение обязательно следует зафиксировать, иначе при стягивании наружной оболочки стент может быть смещен. Допускается коррекция положения стента вместе с доставочным устройством путем подтягивания, однако смещать уже частично раскрытый стент вперед нельзя из-за опасности его повреждения.

Если возникает необходимость в перемещении стента вперед, то следует вначале вновь убрать стент в наружный футляр. Это возможно сделать в том случае, если стент был раскрыт менее чем наполовину (до прохождения контрольной метки на доставочном устройстве). В непораженной части пищеварительной трубки стент раскрывался полностью, в зоне стеноза — частично, ориентировочно на 60‑80%. После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставочное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекали. Затем эндоскопически контролируется положение эндопротеза.

Спустя 2-3 часа после вмешательства больным разрешается холодное питье. Полное раскрытие протеза наступает через 24-72 часа, что определяется при обзорной рентгеноскопии, эвакуация оценивается при рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом или жидкой бариевой взвесью.

Читайте также:  Плоскоклеточная метаплазия (клетки, цервикальная эктопия), что такое, симптомы, причины, лечение

В случае адекватного положения протеза больному разрешали прием полужидкой и кашицеобразной пищи. В последующем больным рекомендовали дробное питание кашицеобразной пищей, заканчивая каждый прием пищи несколькими глотками теплой воды для промывания стента.

В ближайшем периоде после протезирования практически у всех больных возникают боли в грудной клетке, однако постоянные боли сохраняются менее чем у 10 — 15% пациентов. Наиболее интенсивные боли бывают при стентировании высоких стриктур и при использовании стентов большого диаметра.

Практически все пациенты отмечают дискомфорт и чувство давления за грудиной после установки протеза, в связи с чем, в первые 3 суток им назначаются ненаркотические анальгетики. Такие ранние осложнения, как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи развиваются у 10-20% больных.

Летальные исходы, связанные с процедурой установки стента, редки и чаще связаны с профузным кровотечением или аспирацией.

Частота миграции непокрытых стентов составляет 0-3% и повышается до 6% при стентировании зоны кардии. Частота миграции покрытых стентов колеблется от 10% до 30%, повышается при стентировании пищеводно-желудочного перехода.

Отмечены редкие случаи компрессии трахеи после стентирования стриктур верхней трети пищевода.

Если произошла миграция, то коррекцию положения стента можно выполнить при эзофагоскопии: с помощью биопсийных щипцов протез за лассо подтягивается в адекватную позицию.

Повторные вмешательства (эндоскопическая реканализация при рестентировании) нередки (8-35%) и в первую очередь выполняются при прорастании опухолью непокрытых стентов. Ретроспективные исследования показали, что рецидив дисфагии в результате прорастания опухолью непокрытых стентов развивается в 60% случаев.

При покрытых протезах повторная дисфагия развивается из-за обрастания опухолью проксимального или дистального краев стента, а в половине случаев за счет роста неопухолевой ткани (гиперплазия слизистой оболочки, грануляции, фиброз).

Такие осложнения, как эрозивное кровотечение встречаются в 3‑10% наблюдений, язвенный эзофагит — в 7%, перфорация или свищи — в 5%, перелом или разрушение конструкции стента — в 2%. M. Q. Wang с соавт.

установили, что опасные для жизни осложнения (массивное кровотечение, перфорация, свищи, компрессия трахеи) наиболее часто развиваются при стентировании проксимальной трети пищевода. Для лечения рецидивного стеноза пищевода могут быть использованы Nd: YAG лазерная деструкция, ФДТ, аргоно-плазменная коагуляция, инъекция этанола или повторное стентирование.

Эндопротезирование саморасправляющимися стентами обеспечивает достаточно широкий просвет пищевода, полноценное питание, как правило, не требует повторных лечебных вмешательств, сопровождается умеренным болевым синдромом, благодаря чему повышается качество жизни этой категории больных.

Статья добавлена 27 мая 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1314

Осложнения стентирования пищевода

В последние десятилетия стентирование пищевода (СП) стали регулярно применять при лечении злокачественных [1, 3, 8, 23] и (несколько реже) доброкачественных заболеваний пищевода [7, 16, 17, 22]. Большинство авторов пропагандируют этот метод лечения, об осложнениях пишут гораздо реже [2]. В связи с этим считаем необходимым представить свой опыт.

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского оказывает специализированную медицинскую помощь в круглосуточном режиме 365 дней в году. В 2013 г.

в отделении находились на лечении 190 больных с различными заболеваниями и повреждениями пищевода. Резекцию или экстирпацию пищевода выполнили 8 больным, иссечение дивертикулов пищевода — 7, эзофагопластику — 6, эзофагокардиомиотомию с фундопликацией — ­5 больным.

Операции по поводу разрыва пищевода (ятрогенного и спонтанного) за тот же период произвели 10 пострадавшим.

В качестве паллиативной помощи или первого этапа хирургического лечения «открытая» гастростомия была выполнена 10 больным, эндоскопическая — 1, оперативная ликвидация трахеопищеводного свища (ТПС) — 3, стентирование пищевода — 3 больным. Осложнений после этих вмешательств не было.

С 2007 по 2013 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 8 больных с осложнениями после СП, выполненного в различных лечебных учреждениях.

Показанием к СП был стенозирующий рак пищевода (2 больных), местный рецидив рака со стенозом эзофаго­гастроанастомоза после проксимальной резекции желудка (1), рак легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения и сдавлением пищевода (1).

У 4 больных показанием к СП было доброкачественное заболевание пищевода: постинтубационный трахеопищеводный свищ в сочетании со стенозом трахеи у 2 больных (кроме СП, им также ранее наложили трахеостому), спонтанный разрыв пищевода у 1, декомпенсированное послеожоговое сужение пищевода и выходного отдела желудка у 1.

Стентирование было выполнено в стационарах Москвы, Санкт-Петербурга, клиниках Индии и ФРГ. Необходимо подчеркнуть, что лечебно-профилактические учреждения России, в которых было проведено СП, не имели в своей структуре отделения торакальной хирургии или в них не оказывали экстренной медицинской помощи.

До поступления в НИИ скорой помощи 5 больным было выполнено по 1 процедуре СП, 3 — по 2. Всем пациентам были установлены покрытые стенты. В 2 наблюдениях причиной повторного СП, по данным медицинской документации, была миграция стента, в 1 — стеноз пищевода дистальнее стента.

Период от первой процедуры стентирования до развития осложнений, которые потребовали экстренной госпитализации в НИИ скорой помощи, составил от 7 сут до 12 мес. У половины больных это время не превышало 1 мес. Больные были доставлены из дома (6) или переведены из других лечебных учреждений (2).

Среди больных было 6 мужчин и 2 женщины. Возраст больных к моменту поступления в НИИ скорой помощи составил от 23 до 77 лет. Следует подчеркнуть, что больные доброкачественными заболеваниями были моложе (средний возраст 44 года), чем больные раком пищевода (средний возраст 66,5 года).

Все пациенты при поступлении находились в тяжелом состоянии и были госпитализированы в реанимационное отделение.

Причинами тяжелого состояния больных при онкологическом заболевании были интенсивное пищеводное кровотечение (2), двусторонняя абсцедирующая аспирационная пневмония, кровотечение из опухоли, аспирация кровью (1), задний медиастинит (1).

При доброкачественном заболевании тяжелое состояние было обусловлено декомпенсированным сужением пищевода у проксимального конца стента (1); увеличением размера трахеопищеводного свища, осложнившимся аспирационной пневмонией (1); миграцией стента в желудок с рецидивом эзофагомедиастиноплеврального свища и эмпиемы плевры (1); формированием декомпенсированного сужения пищевода и выходного отдела желудка вследствие разрастания грануляций и образования рубцов внутри стентов (1).

Двум больным с пищеводным кровотечением проведена экстренная фиброэзофагоскопия. Обнаружено поступление крови из-под стента, однако из-за наличия покрытого стента было невозможно выполнить эндоскопический гемостаз. Эндоскопическое удаление стента также было невозможно.

В связи с нерезектабельностью опухоли вынужденно проводили консервативную гемостатическую терапию, которая была безуспешной. Больные умерли от кровотечения.

У одного пациента с трахеопищеводным свищом миграция стента в сочетании с продолженным ростом стенозирующей опухоли явилась причиной двусторонней аспирационной пневмонии.

Больному проводили интенсивную комплексную терапию (антибактериальную, муко- и бронхолитическую, кардиотропную), планировали выполнить лапаротомию, удаление стента из желудка, гастростомию.

К смерти больного привело профузное пищеводное кровотечение с аспирацией кровью.

Больная раком пищевода IV стадии поступила в НИИ скорой помощи через 7 сут после эндоскопического бужирования и СП с клинико-инструментальной картиной заднего медиастинита (рис. 1).

Рисунок 1. Томограмма больной А. 1 — пищевод с утолщенной стенкой, стентом и содержимым в его просвете; 2 — газ в клетчатке средостения; 3 — жидкость в левой плевральной полости. Причиной медиастинита была перфорация опухоли во время бужирования. При рентгенографии пищевода затекания контрастного вещества за пределы стента и пищевода не отмечено. Комплексная антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия не привела к успеху. Летальный исход во всех наблюдениях наступил на 1-5-е сутки после госпитализации. При аутопсии у всех 4 пациентов клинический диагноз был подтвержден.

Больная С., 24 лет, госпитализирована в НИИ скорой помощи 27.10.07 с жалобами на поперхивание при приеме пищи, клинико-инструментальной картиной двусторонней аспирационной пневмонии. В январе 2007 г. получила тяжелую сочетанную травму, которая потребовала проведения длительной ИВЛ через трахеостомическую трубку.

В марте 2007 г. в связи с обнаружением трахеопищеводного свища в одной из клиник ФРГ выполнено стентирование пищевода. При поступлении в НИИ скорой помощи обнаружены увеличение размеров трахеопищеводного свища практически на всю длину трахеи, частичная миграция стента из пищевода в трахею (рис.

2), инфильтрат левой половины шеи.

Рисунок 2. Томограмма больной С. Дислокация пищеводного стента в трахею (стрелка). После кратковременной подготовки была выполнена резекция пищевода из торакотомного доступа с удалением стента и формированием фаринго- и гастростомы, пластика задней стенки трахеи мышечно-надкостничным лоскутом и формирование трахеофиссуры. Трахеопищеводный свищ был ликвидирован и обеспечено энтеральное питание. От реконструктивного этапа лечения больная и ее родственники отказались.

Больной Т., 28 лет, 04.09.08 был госпитализирован с жалобами на дисфагию и кашель после приема жидкости и пищи. В октябре 2007 г. в связи с необходимостью проведения длительной ИВЛ (черепно-мозговая травма, клиническая смерть, постгипоксическая энцефалопатия) больному была наложена трахеостома.

После обнаружения трахеопищеводного свища в ноябре того же года в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнено стентирование пищевода. При обследовании обнаружены увеличение размера трахеопищеводного свища и стеноз в области глоточно-пищеводного перехода сразу над проксимальным концом стента (рис.

3) за счет грануляций и рубцов.

Рисунок 3. Томограмма больного Т. Трахеопищеводный свищ (1) над проксимальным краем пищеводного стента (2), трахеостома (3).

Лечение в НИИ скорой помощи осуществили в три этапа. Сначала для обеспечения адекватного энтерального питания произвели лапаротомию, фундопликацию по Ниссену, гастростомию по Кадеру.

После улучшения нутритивного статуса, купирования аспирационной пневмонии вторым этапом выполнили правостороннюю торакотомию, резекцию грудного отдела пищевода, левостороннюю колотомию, ликвидацию трахеопищеводного свища с пластикой дефекта трахеи мышечно-надкостничным лоскутом, сформировали трахеофиссуру на Т-образной трубке.

Во время операции стент удалили. Через 8 мес больному сформировали искусственный пищевод из ободочной кишки с ее ретростернальным расположением.

Больному З.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2014/12/030023-12072014125

Ссылка на основную публикацию