Лимфодиссекция при раке (д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Лимфатическая система — своеобразный биологический дренаж. По лимфатическим сосудам от органов отходит лишняя жидкость, унося продукты метаболизма.

Когда в органе разрастается опухоль, ее продукты жизнедеятельности также попадают в лимфатический поток. Токсины заражают лимфоузлы, а оторвавшиеся частицы передвигаются с лимфой по сосудам, попадая в другие органы и продолжая рост в них. Этот процесс называется метастазированием.

На основании объема удаляемого участка и наличия метастаз, этот хирургический метод делится на виды:

  • d1 — удаление регионарных «сторожевых» узлов, расположенных ближе всего к органу. Этот метод используют для извлечения лимфоузлов, которые отправляют на биопсию;
  • d2 — диссекция близлежащих узлов и следующих за ними, включая лимфатические протоки;
  • d3 — иссечение обширного участка лимфатической сети, далеко выходящей за пределы зоны поврежденного органа.

Лимфодиссекция делится на регионарную и расширенную. Регионарный метод — это вид d1, который включает лимфаденэктомию. Этот способ применяют для удаления «сторожевых узлов».

По состоянию «сторожевого» лимфоузла определяют наличие отдаленных метастаз. Если в нем обнаружены частицы опухоли, значит они проникли дальше в лимфатические пути. Если узел чист, значит метастаз нет, и расширенную лимфодиссекцию делать не нужно.

Расширенную лимфодиссекцию d2 используют при раке желудка. D3 больше является экспериментальным видом лимфодиссекции, так как вызывает осложнения.

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Лимфодиссекция – это хирургическая процедура удаления лимфатических узлов, чаще всего проводится при онкологических заболеваниях

Лимфаденэктомия – хирургическая процедура, при которой удаляют лимфатические узлы из организма и исследуют на наличие раковых клеток. При ограниченной лимфаденэктомии удаляют только некоторые из лимфоузлов вокруг опухоли, при полной – все узлы в пораженной области.

Лимфатическая система отвечает за возврат избыточной жидкости из тканей в систему кровообращения и защиту от патогенов – бактерий, вирусов или раковых клеток. Основными компонентами лимфатической системы являются лимфатические капилляры, сосуды и узлы.

Капилляры – это мелкие сосуды, которые переносят лишнюю лимфу в лимфатические стволы. Они, в свою очередь, переносят жидкость в систему кровообращения. Лимфоузлы представляют собой небольшие овальные или бобовидные органы, которые действуют как биологические фильтры.

Лимфатическая система играет важную роль в распространении раковых клеток по всему телу. Опухолевые клетки могут оторваться от своего основного места роста и путешествовать через кровь или лимфу в другие участки тела.

Удаление лимфатических узлов – это способ, с помощью которого врачи могут определить, начал ли рак метастазировать. Лимфаденэктомия также может использоваться в терапевтических целях, чтобы предотвратить дальнейшее распространение аномальных клеток.

Виды операции

Расширенная лимфодиссекция – оперативное вмешательство, при котором удаляют целую группу лимфатических узлов. Процедура не увеличивает продолжительность жизни пациентов и может вызывать серьезные осложнения в долгосрочной перспективе – лимфедему или тяжелые метаболические расстройства.

Регионарная лимфаденэктомия – удаление лимфоузлов, которые располагаются на пути оттока лимфы от пораженного опухолью органа. Процедура основана на гипотезе «сторожевого узла»: если ближайший к опухоли узел не содержит раковых клеток, то, вероятнее всего, метастазы отсутствуют и в других органах. Регионарная форма может в значительной мере увеличивать продолжительность жизни пациентов.

Возможные осложнения

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

После операции могут возникнуть серьезные осложнения : инфекции, воспаление вен, боль в лимфатических узлах

Наиболее опасные осложнения – чрезмерное кровотечение, инфекция, боль, лимфедема, воспаление вен (флебит) и повреждение нервов во время операции. Повреждение нервов может быть временным или необратимым.

В некоторых случаях может возникать слабость, онемение, покалывание и другие сенсорные расстройства. Лимфедема также является возможным осложнением при удалении лимфатических узлов. Она может возникать сразу после операции или в течение нескольких месяцев.

Частота осложнений после лимфаденэктомии зависит от количества удаленных лимфатических узлов. После лимфодиссекции в подмышечной области существует 10% вероятность развития хронической лимфедемы и 20% вероятность возникновения аномальных ощущений кожи.

Не сходящие отеки опасны чрезмерным скоплением жидкости, от которого происходят разрывы кожи.

Другие последствия:

  • кровотечения;
  • инфекции;
  • флебит, воспаление вен.

Повреждение нерва приводит к полной или частичной потере чувствительности, двигательной функции.

Показания

Шейная лимфодиссекция выполняется в терапевтических целях при злокачественных новообразованиях горла, слюнных желез, щитовидной железы и ротоглотки. Ее также проводят в диагностических целях – для исключения или подтверждения раковых заболеваний.

Парааортальная лимфодиссекция наиболее часто проводится при злокачественных новообразованиях толстого кишечника (подвздошной или прямой кишки) и шейки матки. D2-лимфодиссекция выполняется при раке желудка. В более редких случаях она применяется при раке легкого для оценки состояния больного.

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Эффективность лимфодиссекции при выраженном раке желудка не доказана, поэтому не рекомендуется специалистами.

Забрюшинная лимфодиссекция показана при раковых заболеваниях яичка и придатков после проведенной радио- или химиотерапии. Иногда процедура используется для оценки эффективности химиотерапевтических процедур.

Другие показания:

  • Рак молочной железы.
  • Лимфома Ходжкина.
  • Неходжкинская лимфома.

Перед проведением лимфодиссекции необходимо сообщить заблаговременно лечащему врачу обо всех принятых накануне лекарственных средствах.

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Операция противопоказана пациентам с сердечной недостаточностью

Основные противопоказания:

  • Сердечная недостаточность.
  • Нарушения кровообращения.
  • Почечная или печеночная дисфункция.
  • Отдаленные метастазы.
  • Обширное неоперабельное злокачественное новообразование.

Лимфодиссекцию нельзя проводить при следующих заболеваниях:

  • сердечно-сосудистых;
  • почек;
  • печени;
  • при неоперабельной опухоли большого размера.

Этот метод лечения не эффективен при отдаленных метастазах.

Ход операции

Этапы, предшествующие лимфодиссекции:

  • консультация онколога;
  • проведение медицинского обследования;
  • исследование содержимого лимфоузла с помощью биопсии, тонкоигольного метода;
  • обсуждение результатов анализов и осмотра с врачом;
  • назначение дня операции.

Перед процедурой необходимо прекратить принимать аспирин и препараты на его основе, а также варфарин и гепарин. Эти вещества снижают свертываемость крови, что повысит риск непредвиденного кровотечения во время операции.

Необходимо сообщить о принимаемых лекарствах анестезиологу. Бета-адреноблокаторы снижают восприимчивость к адреналину.

  • За 3 дня до операции нужно перестать принимать лекарства, а в вечер перед процедурой — отказаться от пищи и сладкого питья.
  • Диссекция выполняется через открытый разрез и методом лапароскопии.
  • Этапы открытой операции:
  • делается разрез кожи;
  • определяется расположение и количество лимфоузлов;
  • их маркируют с помощью окрашивания;
  • узлы отделяют от сосудов, мышц, нервов;
  • материал извлекают.

При аксиллярной лимфаденэктомии в подмышечной зоне удаляют жировой слой над местом расположения узла. Чтобы обеспечить отток жидкости устанавливают дренажную трубку.

Проведение операции методом лапароскопии:

  • делается маленький надрез кожи;
  • через отверстие вводится трубка лапароскопа с видеозондом на конце;
  • по монитору хирург следит за продвижением трубки и точностью манипуляций.

Лапароскопия предпочтительнее, так как не вызывает истечения лимфы. Поэтому после операции не нужен дренаж и меньше риск осложнений.

Источник: https://izlechi-psoriaz.ru/rak/limfodissektsiya-lechenie-raka/

Оперативное лечение рака желудка и лимфодиссекция

Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка.

В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией.

Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией.

Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.

Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.

D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки.

Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка.

Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).

Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания.

Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки.

В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции.

Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы.

В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка

Читайте также:  Доброкачественные опухоли глотки (фиброма задней стенки, киста, ангиома): что такое, симптомы и причины патологии, лечение болезни

Источник: http://netoncology.ru/patient/diagnostics/adult/stomach/383/388/

Рак желудка. Глава 3: “Лимфодиссекция в хирургии рака желудка”(под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г

  • Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
  • Обсуждение проблем радикального хирургического лечения на современном уровне развития дигестивной онкохирургии немыслимо без вопроса лимфодиссекции.

Под лимфодиссекцией (лимфаденэктомией) принято понимать удаление регионарных к удаляемому органу лимфатических коллекторов (узлов и сосудов).

Основным теоретическим обоснованием выполнения лимфодиссекций является реализация возможности удаления основного пути и временного барьера распространения опухолевых масс путем иссечения регионарных к органу лимфатических коллекторов с целью ликвидации возможных или явных диссеминатов.

Примечательно, что еще век назад, в 1906 году, Monihan продекларировал, что «… хирургия злокачественных опухолей не столько хирургия органов, сколько анатомия лимфатической системы». Постулат этот за прошедшее время только утверждается. В настоящее время выполнение лимфодиссекций необходимого объема имеет характер хирургической доктрины.

Во всем мире широко обсуждаются объемы необходимой лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли, ее гистотипа и т.д. Среди отечественных публикаций следует особо отметить современную и подробную монографию А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Общепризнанно, что лимфогенное метастазирование гастральной карциномы служит одной из причин неблагоприятного прогноза и неудач хирургического лечения.

Поэтому выполнение радикальной операции по поводу рака желудка на современном этапе принципиально невозможно без удаления путей лимфатического метастазирования опухоли.

Кроме этого, поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, определяющих необходимость и вид дальнейшего лечения больного.

Известно, что значительная интенсивность лимфогенного метастазирования базируется на морфологической массе лимфатических интрамуральных сплетений желудка, расположенных преимущественно в подслизистом слое.

Собираемая сплетениями лимфа оттекает в близлежащие (региональные) лимфатические злы.

Регионарный характер оттока лимфы предопределяет начальный путь лимфогенного метастазирования, что важно для выбора рационального объема лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли.

Известно несколько предложенных анатомических схем лимфооттока из желудка.

В историческом аспекте интересна схема оттока лимфы от желудка, предложенная А.В. Мельниковым. Причем эта классическая схема достаточно проста, широко известна и до сих пор применима. Согласно ей в желудке выделяют четыре основных бассейна лимфооттока, а в каждом бассейне четыре этапа лимфоузлов и, соответственно, четыре порядка метастазирования.

Первый бассейн собирает лимфу от большой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочно-сальниковой артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы в области привратника; второй – лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы; третий – лимфоузлы в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый – парааортальные лимфоузлы.

Второй бассейн собирает лимфу от малой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочной артерии). Первый этап метастазирования – ретропилорические лимфоузлы; второй – лимфоузлы малого сальника в области привратника и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки; третий – лимфоузлы гепатодуоденальной связки, четвертый – лимфоузлы ворот печени.

Третий бассейн (основной) собирает лимфу от малой кривизны тела и кардиального отдела желудка (зона левой желудочной артерии), а также от нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода.

Первый этап метастазирования – лимфоузлы малого сальника; второй – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов; третий – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый – параэзофагеальные лимфоузлы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от большой кривизны тела желудка (зона селезеночной артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы желудочно-ободочной связки; второй – лимфоузлы желудочно-селезеночной связки; третий – лимфоузлы ворот селезенки, четвертый – селезенка.

Согласно схеме А.В. Мельникова, при радикальных операциях по поводу рака желудка необходимо удалять лимфоузлы двух этапов метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

Известна номенклатура перигастральных лимфоузлов, предложенная М. Сигалом и Ф. Ахметзяновым (1987), в соответствии с которой выделяют:

  1. • Н – лимфоузлы вдоль печеночной артерии, холедоха и шейки желчного пузыря; • L – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки; • С – лимфоузлы вокруг чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии;
  2. • А – парааортальные лимфоузлы.

На основании этой номенклатуры авторы маркируют выполняемые лимфаденэктомии: правые (Н), левые (L), центральные (СА), полные (HLCA) и т.д. в возможных вариантах сочетаний.

  • В настоящее время общепризнанна номенклатура лимфоузлов, предложенная Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC, Японское Общество изучения рака желудка). Согласно ей выделяют следующие группы:
  • 1 – правые паракардиальные лимфоузлы, 2 – левые паракардиальные лимфоузлы, 3 – лимфоузлы малой кривизны, 4 – лимфоузлы большой кривизны (4s – вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных артерий, 4d – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии), 5 – надпривратниковые лимфоузлы, 6 – подпривратниковые лимфоузлы, 7 – лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии, 8 – лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, 9 – лимфоузлы вдоль чревного ствола, 10 – лимфоузлы ворот селезенки, 11 – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, 12 – лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, 13 – лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы, 14 – лимфоузлы корня брыжейки, 15 – лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии, 16 – парааортальные лимфоузлы, 110 – нижние параэзофагеальные лимфоузлы,
  • 111 – диафрагмальные лимфоузлы.
  • Все лимфоузлы объединены в четыре группы для каждого отдела желудка следующим образом (таблица).

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

  1. В соответствии с данной номенклатурой JRSGC предложена классификация лимфаденэктомий при радикальных операциях по поводу рака желудка:
  2. R0 – неполное удаление лимфатических узлов N1; R1 – полное удаление лимфатических узлов N1; R2 – полное удаление лимфатических узлов N1-2; R3 – полное удаление лимфатических узлов N1-3;
  3. R4 – полное удаление лимфатических узлов N1-4, подчеркивается необходимость удаления ретропанкреатических, преаортальных лимфоузлов, а также узлов по боковым поверхностям аорты, в аортокавальной щели, вокруг левой печеночной вены.
  4. Согласно классификации JRSGC выделяют абсолютно радикальные (R > N/+/) и относительно радикальные (R = N/+/) вмешательства. При этом радикальность оперативного вмешательства JRSGC определяет по следующим критериям:
  5. 1) отсутствие удаленных метастазов (даже удаленных); 2) отсутствие резидуальной опухоли: a) отсутствие опухолевых клеток по линии резекции,
  6. b) адекватная комбинированная резекция при вовлечении соседних органов.

Согласно 5-й редакции классификации TNM Международного противоракового союза (критерий N), регионарными для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4s, 4d, 6) кривизны, вдоль чревного ствола и его ветвей (7, 8, 9, 10, 11), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12). Наличие диссеминации в других лимфоузлах (в том числе и абдоминальных) расценивается как отдаленное метастатическое поражение.

Онкологически целесообразным считаем выполнение лимфодиссекции в объеме R2-R4 в зависимости от распространенности и величины первичной опухоли и видимого поражения регионарных лимфоузлов.

Описание техники выполнения лимфодиссекции считаем не целесообразным, так как разные хирурги применяют различные приемы. Кроме того, данному вопросу посвящено несколько современных и подробных публикаций, в частности уже упомянутая монография А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Принципиальным считаем следующие моменты. Препаровка тканей при лимфодиссекции должна осуществляться только острым путем. В данном случае препаровка «тупым» способом бессмысленна.

Препаровка должна производиться по ходу фасций и над самой адвентицией сосудистых стволов.

Обязательна тщательная перевязка всех пересекаемых сосудов, в том числе и мелких, и лимфатических, что профилактирует такое неприятное осложнение, как послеоперационная лимфорея.

Следует особо отметить, что при выполнении лимфодиссекций, так же как и в других вопросах, необходимо чувство меры, основанное на оценке целесообразности. С помощью лимфодиссекции хоть сколько расширенного объема нельзя предотвратить гематогенную и перитонеальную диссеминацию.

Таким образом, современный уровень желудочной онкохирургии требует стандартного выполнения лимфодиссекции необходимого объема как непременного компонента радикальной операции. Помимо этого, без лимфаденэктомии и тщательного исследования всех групп удаленных узлов невозможна адекватная оценка распространенности опухолевого процесса и планирование дальнейшего лечения.

ОПТ:СМН.30.09.15.

Источник: https://vrach-profi.ru/o-nas/glava-3-limfodissektsiya-v-hirurgii-rak/

Лимфодиссекция d2 рак желудка

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях.

Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях.

Вероятность осложнений довольно высокая.

Что такое

Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.

При каких заболеваниях проводится

Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:

  • гортани;
  • ротовой полости;
  • щитовидки;
  • пищевода;
  • молочных желез;
  • желудка;
  • легких.

  Цвет кала при раке желудка фото

Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.

Виды

Лимфодиссекция имеет различную классификацию.

По типу удаления

Специалисты выделяют две разновидности проведения.

Расширенная

Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.

Региональная

Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.

Читайте также:  Рак костного мозга: симптомы и причины возникновения, показатели анализа крови и лечение болезни

Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.

Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.

В зависимости от локализации

также существует несколько форм хирургического вмешательства.

боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия

Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.

Рак груди

Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.

Аксиллярная

Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.

При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.

Опухоль желудка

Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.

Рак легкого

Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.

Систематическая

В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.

Селективная

Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.

Расширенная

Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.

Лимфодиссекция имеет следующие виды.

Д1

Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.

Д2

Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.

Д3

Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.

Показания

Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.

Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.

При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.

Противопоказания

Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:

  • нарушенное кровообращение;
  • сердечная недостаточность;
  • сбои в работе печени и почек;
  • отдаленное метастазирование;
  • обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.

Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.

Подготовка

Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.

На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.

Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин.

Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.

  Обследование после операции рака желудка

Отказ от лекарственных препаратов осуществляется за трое суток до назначенной даты.

Накануне вечером пациент также отказывается от приема пищи и употребления сладких напитков.

Как проводят

Проведение оперативного вмешательства осуществляется двумя способами.

Открытый метод

Вначале в месте расположения очага поражения делают небольшой разрез кожного покрова. Далее специалист определяет точную локализацию новообразования и число поврежденных лимфатических узлов. Для их маркировки применяется специальное красящее вещество.

  • Пораженные узлы отделяются от мышечной ткани, нервных сплетений и сосудов, и удаляются.
  • Если применяется аксиллярная лимфодиссекция в области подмышечных впадин, то иссечению подвергается жировой слой, расположенный над участком, где присутствует злокачественное новообразование.
  • Для нормального оттока жидкости устанавливается дренаж.

Лапароскопия

Лапароскопический метод является менее инвазивным. Лапароскоп – это специальное приспособление, представленное в виде тонкой трубки с видеокамерой на конце. Для его введения в полость брюшины также делается небольшой надрез. Все получаемые изображения выводятся на монитор компьютера.

При такой методике вероятность развития осложнений сводится к минимуму, кроме того, не требуется установки дренажной трубки.

Период после

По окончании хирургического вмешательства больного помещают в реабилитационную палату, где за ним ведется постоянное наблюдение. После того как действие анестезии полностью закончится, пациента переводят в обычную палату.

При удалении подмышечных лимфатических узлов для предотвращения отека руку некоторое время необходимо будет держать в поднятом вверх положении. При операции в области паховой зоны, больной находится с поднятыми ногами.

В большинстве случаев пациент находится в медицинском учреждении в течение суток. Дренаж извлекают только после улучшения состояния.

После выписки прооперированному также необходимо будет соблюдать определенные рекомендации. Прежде всего нужно тщательно ухаживать за надрезом, вовремя менять повязку, правильно очищать и обрабатывать антибиотиками в виде мазей.

Также нельзя поднимать тяжести, носить сдавливающую одежду и жесткие украшения.

Во время использования острых предметов нужно обязательно надевать защитные перчатки.

Последствия

К наиболее опасным осложнениям относят интенсивные кровотечения, флебит, проникновение инфекции, развитие лимфедемы и повреждение нерва в ходе оперативного вмешательства. В последнем случае может быть спровоцирован временный или необратимый процесс. Такое состояние иногда может сопровождаться онемением конечностей, слабостью, показыванием.

Лимфедема, как правило, может образоваться сразу или на протяжении нескольких месяцев с того момента, когда была сделана операция.

Лимфодиссекция – это разновидность диагностического и терапевтического метода, которая применяется при некоторых формах рака с поражением лимфатических узлов.

Прежде чем применять данную методику, нужно пройти соответствующее обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания.

Ввиду того, что процедура подразумевает высокие риски развития осложнений, ее стараются использовать в крайне редких случаях.

Источник: https://okulovka-adm.ru/limfodissekcija-d2-rak-zheludka/

Профилактическая тазовая и парааортальная лимфодиссекция не увеличивает выживаемость у больных раком яичников. Результаты исследования LION

Новости онкологии

15.04.2019

Системная тазовая и парааортальная лимфодиссекция у больных распространенным раком яичников, которым выполняли хирургическое лечение в объеме интраабдоминальной макроскопически полной циторедукции и у которых не было визуально верифицированных метастазов в лимфоузлы как до, так и в течение операции, не увеличивает общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП). Кроме того, эта процедура связана с более высокой частотой послеоперационных осложнений. Таковы результаты исследования 3 фазы LION.

Одним из условий участия в LION для клинических центров было подтверждение качества их хирургических операций. Всего в этом исследовании приняли участие 59 центров, в основном из Австрии, Германии и Италии. В исследование были включены 647 больных с первично диагностированным раком яичников IIB-IV ст.

(International Federation of Gynecology and Obstetrics). Все они были прооперированы в объеме макроскопически полной циторедукции.

Кроме того, у всех пациентов на этапе до хирургического лечения не определялись метастазы в лимфоузлы, что также было подтверждено на основе визуального исследования забрюшинного пространства в ходе операции. Больные были рандомизированы в две группы.

Рандомизацию проводили в соответствии с центром исследования, возрастом больной и ее общим соматическим статусом. В первой группе пациенткам выполняли профилактическую лимфодиссекцию (323 пациентки), во второй – нет (324 пациентки). Первичной конечной точкой исследования была ОВ.

Среднее количество лимфоузлов, удаленных профилактически, составило 57 (35 тазовых и 22 парааортальных). Медиана ОВ составила 65,5 мес. в группе лимфодиссекции и 69,2 мес. в группе без лимфодиссекции (отношение рисков 1,06; P=0,65). Медиана ВБП составила 25,5 мес.

в обеих группах (ОР 1,11; P=0,29). Серьезные послеоперационные осложнения чаще регистрировали в группе лимфодиссекции.

Частота повторных лапаротомий составила 12,4% против 6,5% в группе без лимфодиссекции (P=0,01), смертность в течение 60 дней после хирургического лечения составила 3,1% против 0,9% (P=0,049).

Эксперты Eric L. Eisenhauer из Massachusetts General Hospital и Dennis S. Chi из Memorial Sloan Kettering Cancer Center в своей колонке, посвященной оригинальной статье, отмечают, что уже несколько десятков лет не прекращаются дебаты на тему необходимости профилактической лимфодиссекции у данной категории больных.

До сих пор благодаря данным ретроспективных, популяционных и подгрупповых анализов некоторых проспективных исследований было принято считать, что системная лимфодиссекция позитивно сказывается на выживаемости.

Только одно рандомизированное исследование показало обратное, но его результаты были ограничены дизайном и критериями включения.

«Harter и его коллеги в исследовании LION (Lymphadenectomy in Ovarian Neoplasms) показали, как тщательно спланированный дизайн исследования может помочь преодолеть многие практически неустранимые препятствия, – пишут эксперты.

Дизайн нового исследования исправил недостатки всех предыдущих исследований». В частности, они имеют в виду то, что клинические центры обязаны были подтвердить качество своих хирургических операций для того, чтобы принять участие в исследовании.

Кроме этого, для того, чтобы сосредоточиться на изучении влияния только лимфодиссекции, в исследовании включали только тех больных, которым была проведена успешная резекция всех видимых проявлений болезни. Женщин с визуально измененными лимфоузлами в исследование не включали.

Читайте также:  Причины рака желудка у женщин и мужчин, этиология, психосоматика возникновения, от чего бывает и появляется

Лимфоузлы исследовали не пальпацией, а напрямую при вхождении в забрюшинное пространство от паховых связок и до почечных вен. Рандомизацию проводили только после того, как была завершена визуально полная циторедукция.

Все это, по мнению экспертов, чрезвычайно важно, потому что проблемы предыдущих исследований заключались именно в невозможности отличить, оказала ли лимфодиссекция независимое влияние на выживаемость или же все дело было в качестве первичной циторедукции.

Ключевые моменты:

  • Медиана ОВ составила 65,5 мес. в группе лимфодиссекции и 69,2 мес. в группе без лимфодиссекции (ОР 1,06; P=0,65).
  • Медиана ВБП составила 25,5 мес. в обеих группах (ОР 1,11; P=0,29).
  • Частота повторных лапаротомий составила 12,4% в группе лимфодиссекции и 6,5% в группе без лимфодиссекции (P=0,01), смертность в течение 60 дней после хирургического лечения составила 3,1% против 0,9% (P=0,049).

Источники:

Источник: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2019/04/15-3/

Спленосохранная лимфодиссекция D2 при гастрэктомии

Рак желудка (РЖ) устойчиво занимает одно из лидирующих положений в структуре злокачественных опухолей, 8—12% общего количества злокачественных новообразований, а среди новообразований пищеварительного тракта ему принадлежит первое место [8]. В мире ежегодно регистрируется около 850 тысяч новых случаев РЖ, в России — более 37 тыс.

, и более 15 тыс. больных умирают от этого заболевания [7]. В структуре онкологической заболеваемости в России Р.Ж. занимает четвертое место у мужчин (31,8 на 100 000 населения) и пятое место у женщин (20,9), в структуре смертности от онкологических заболеваний РЖ находится на втором месте в обеих группах.

Несмотря на то что заболеваемость РЖ за последние годы снизилась с 31,4 (2003 г.) до25,9 (2013 г.) на 100 000 населения, остается высокой (53,5%) одногодичная летальность после радикального лечения [3]. Основной причиной смерти от РЖ является генерализация злокачественного процесса.

Отдаленные результаты лечения РЖ коррелируют с глубиной инвазии опухоли и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах [10].

При успехах в химиотерапии злокачественных опухолей хирургический метод лечения остается основным в лечении РЖ, позволяющим надеяться на увеличение выживаемости [1].

Частота диагностики РЖ в I—II стадиях снизилась с 39,3 до 36,3%, среди впервые выявленных больных РЖ, не менее чем у 70% больных диагностируется местно-распространенное поражение желудка в стадии рТ3-рТ4, вследствие этого достаточный радикализм оперативного вмешательства может быть достигнут при выполнении гастрэктомии, нередко в комбинации с резекцией соседних органов [3]. Общепризнанным постулатом в хирургическом лечении РЖ стало понимание необходимости выполнения лимфодиссекции [11, 12].

Долгое время при выполнении радикального хирургического вмешательства при РЖ лимфодиссекция подразумевала удаление большого и малого сальника, т. е. перигастральных лимфоузлов и лимфоузлов в области чревного ствола.

В сегодняшнем понимании этот объем лимфодиссекции, соответствующий объему D1, не может быть признан полным.

РЖ отличается высоким потенциалом лимфогенного метастазирования, поэтому в стандартную методику радикальной операции должно быть включено удаление лимфоузлов первого и второго этапов метастазирования [15].

Во многих странах мира, включая страны СНГ, при выполнении субтотальной резекции желудка и гастрэктомии стандартным объемом лимфодиссекции считается моноблочное удаление клетчатки с перигастральными и паравазальными лимфоузлами вдоль чревного ствола, общей печеночной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки, селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки [1, 5, 14].

В последние годы на страницах отечественных и зарубежных изданий неоднократно обсуждался вопрос об эффективности расширенной лимфодиссекции, предусматривающей удаление забрюшинных и парааортальных лимфоузлов, соответствующее объему D3-D4 [6, 11, 12].

Вместе с тем расширенные лимфодиссекции D3 и D4 не могут быть стандартом хирургического лечения РЖ, как это предлагает японская ассоциация (JCOG-9501), эффективность расширенной лимфодиссекции подтверждена результатами рандомизированных исследований [1, 11, 12].

Учитывая, что большинству больных в разных странах всего мира, включая страны СНГ, операция производится при местно-распространенном РЖ, целесообразность выполнения лимфодиссекции в объеме D3-D4 вообще является предметом дискуссии, поскольку при этом более высока вероятность развития имплантационных и гематогенных метастазов [7, 8].

Международная ассоциация по исследованию РЖ (IGCA) в качестве стандартного объема лимфодиссекции при раке признала только лимфодиссекцию в объеме D2 [1, 7].

Вдоль селезеночных сосудов и в проекции ворот селезенки располагаются регионарные лимфоузлы 10-й и 11-й групп (согласно классификации JGCA).

Морфологическими исследованиями установлено, что не менее чем у 30% больных РЖ эти группы лимфоузлов содержат опухолевые эмболы, 45% случаев регионарного метастазирования в лимфоузлы 10-й и 11-й групп лимфоузлов связано с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка, 22% случаев  — с локализацией опухоли в теле желудка, 32%  — с тотальным поражением желудка. Только у 4,5% больных раком антрального отдела желудка наблюдается регионарное метастазирование в лимфоузлы 10-й и 11-й групп лимфоузлов [2]. Одним из факторов, который, по мнению ряда исследователей, может оказать благоприятное влияние на увеличение продолжительности жизни больных РЖ, прошедших хирургическое лечение в объеме гастрэктомии, является спленэктомия, поскольку последняя облегчает более полное удаление лимфоузлов 10-й и 11-й групп. Этот объем радикального хирургического вмешательства в ряде клиник был признан стандартным [9, 14]. Другие исследователи считают, что удаление значительной части лимфоидной ткани и селезенки ведет к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, отрицательно влияющих не только на послеоперационное течение, увеличивая риск осложнений, но и на отдаленные результаты, сокращая продолжительность безрецидивного периода жизни, увеличивая риск метастазирования [4].

Гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2, удалением лимфоузлов вдоль селезеночных сосудов, включая ворота селезенки, с сохранением самой селезенки позволило бы снизить риск иммунодефицитных осложнений и увеличить выживаемость больных в отдаленные сроки.

Противоречивость сведений, касающихся органосохранной гастрэктомии, не позволяет дать окончательного ответа на вопрос о преимуществах или недостатках такого вида хирургического вмешательства при РЖ, поэтому нельзя рекомендовать ее широкое практическое применение.

Цель настоящего исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты спленосохранной лимфодиссекции D2 при гастрэктомии у больных РЖ.

Материал исследования базируется на анализе результатов лечения 480 больных РЖ, которые прошли хирургическое лечение в объеме гастрэктомии в Крымском республиканском онкологическом клиническом диспансере им. В.М. Ефетова за период с 1999 по 2012 г.

 Все больные были разделены на две группы — основную (n=371) и контрольную (n=109). Распределение больных на группы осуществляли в соответствии с методикой выполнения мобилизационного этапа гастрэктомии.

У больных основной группы лимфодиссекцию в объеме D2 осуществляли без лигирования сосудов селезенки с сохранением последней.

Суть спленосохранной методики лимфодиссекции D2 при гастрэктомии заключалась в последовательном удалении парапанкреатической клетчатки и лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и вены (11-я группа лимфоузлов) вплоть до ворот селезенки (10-я группа лимфоузлов).

У больных контрольной группы лимфодиссекция в объеме D2 предусматривала удаление парапанкреатической клетчатки и лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и вены до ворот селезенки, с мобилизацией последней, лигированием селезеночных сосудов в области хвоста поджелудочной железы и удалением селезенки единым блоком с желудком. Все удаленные лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов и ворот селезенки маркировали.

Из рассматриваемой группы (спленэктомия при гастрэктомии) исключены больные, у которых удаление селезенки выполняли по ятрогенным показаниям, при врастании опухоли желудка в селезенку, инфильтрации желудочно-селезеночной связки или метастатически измененных лимфоузлах, расположенных по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки. В такой ситуации спленэктомию производили по абсолютным показаниям как неотъемлемую часть комбинированного хирургического вмешательства, эта категория пациентов в исследование не включена.

В основной группе мужчин было 217 (58,5%), женщин — 154 (41,5%), средний возраст пациентов 60,9±10,2 года, в контрольной группе — 69 (63,3%) и 40 (36,7%) соответственно (p=0,43), средний возраст пациентов 61,7±10,8 года (р=0,84). Достоверных различий по полу (p=0,43) и возрасту (p=0,84) не обнаружено.

В проксимальном отделе желудка опухоль локализовалась у 99 (26,7±2,3%) больных основной и у 30 (27,5±4,3%) больных контрольной группы (р=0,90), в теле желудка — у 272 (73,3±2,3%) и 79 (72,5±4,3%) больных соответственно.

У 287 (77,4±2,1%) больных основной и у 89 (81,7±3,7%) больных контрольной группы (р=0,20) опухоль имела эндофитный или смешанный характер роста, экзофитная форма роста диагностирована у 84 (22,6±2,1%) больных основной и у 20 (18,3±3,7%) больных контрольной группы.

Гистологическая характеристика РЖ у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Гистологическая структура РЖ у больных исследуемых групп

В табл. 2 представлено распределение больных в соответствии с Международной системой стадирования злокачественных опухолей ТNM (2007 г.).

Таблица 2. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от стадии РЖ (классификация TNM, редакция 2007 г.)

Установлена сопоставимость групп накануне хирургического лечения, полученные данные рассматривали как исходные. Всем больным основной и контрольной групп проведено комбинированное лечение, первичным этапом которого было хирургическое лечение, в дальнейшем пациенты получали химиотерапию согласно стандартам лечения.

Статистический анализ проводили с помощью программ статистических расчетов Excel 2007, Statistica for Windows v.6.0. Непосредственные результаты лечения исследовали на основании использования U-критерия Mann—Whitney, χ2 с поправкой Йетса на непрерывность («Yates corrected Chi-square»), точного критерия Fisher, two-tailed.

В качестве меры центральной тенденции для оценки продолжительности жизни после операции в исследованных выборках использовали среднюю продолжительность, медиану и квартили (25 и 75 процентили). Основным статистическим методом исследования явился анализ выживаемости. Функцию выживания оценивали с помощью метода Каплана—Майера.

При попарном сравнении выборок был использован тест Log-Rank, а также непараметрический однофакторный дисперсионный анализ Краскала—Уоллиса. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий) принимали равным 0,05. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности p0,05).

С увеличением глубины инвазии опухоли, особенно с выходом на серозный покров стенки желудка, при инфильтративной форме роста, низкодифференцированной аденокарциноме, перстневидноклеточном раке прослежены изменения в выживаемости, не имеющие статистической значимости.

При этом спленосохранная лимфодиссекция D2 у больных с наихудшими показателями выживаемости не являлась фактором, способствующим ухудшению отдаленных результатов хирургического лечения больных этой категории (см. табл. 7).

Сравнив среднюю продолжительность жизни пациентов, перенесших спленосохранную лимфодиссекцию D2 (3,4±3,3 года) и лимфодиссекцию D2 со спленэктомией (2,7±2,5 года), установили, что выполнение принципиальной спленэктомии не улучшает отдаленные результаты лечения больных РЖ.

Выживаемость больных основной и контрольной групп не различалась (см. рисунок).

Выживаемость при РЖ после разных типов хирургических вмешательств.

Таким образом, спленосохранная лимфодиссекция D2 статистически значимо не ассоциирована с увеличением послеоперационных осложнений. При выполнении спленосохранной лимфодиссекции количество удаляемых регионарных лимфоузлов в воротах селезенки и вдоль селезеночных сосудов не уменьшается, что соответствует лимфодиссекции в объеме D2.

При локализации опухоли в проксимальном отделе и теле желудка спленосохранная лимфодиссекция D2 является оптимальной и достаточной по объему, не уступая в радикальности лимфодиссекции, предусматривающей спленэктомию, а выполнение принципиальной спленэктомии не способствует достоверному улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2015/10/440023-12072015107

Ссылка на основную публикацию