Операция гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

  • Операция по Гартману (Hartman) – одна из самых распространенных операций, применяемых при лечении рака и других патологий толстой кишки, протекающих с осложнениями (кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, перитонит).
  • Активно внедрял такую операцию в начале 20-го века хирург из Парижа Henry Hartman.
  • Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:
  • Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
  • Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
  • Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют этим принципам, называют операциями «по типу Гартмана».

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

операция по Гартману

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции.

Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями.

К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

  1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
  2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

  • Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
  • Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
  • Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
  • Преимущественный метод при экстренных операциях.
  • Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.
  • Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

  1. Рак сигмовидной кишки.
  2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
  3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
  4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
  5. Ущемление кишки в грыже.
  6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.
  1. Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).
  2. Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:
  • При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
  • При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

Но в основном к таким операциям относятся:

  1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
  2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
  3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
  4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
  5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Подготовка к операции Гартмана

Если операция плановая, проводится стандартная подготовка к операции на кишечнике:

  • Фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия пораженного участка.
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости.
  • Анализы крови, мочи.
  • Исследование биохимических показателей крови.
  • Исследование основных показателей свертывающей системы.
  • Обязательное определение группы крови.
  • ЭКГ.
  • Рентгенография легких.
  • Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям.

Если при плановом лечении выявляются изменения, неблагоприятные для исхода операции, рациональнее выделить время для их устранения (коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, принимаются меры для компенсации истощения, сердечной недостаточности, компенсации сахарного диабета и т.д.)

Необходима психологическая подготовка пациента, так как ему предстоит жить с противоестественным задним проходом. Возможно через какое-то время непрерывность кишечника будет восстановлена. Но даже если колостома останется на всю жизнь, пациент должен получить всю информацию о ней.

Непосредственно накануне операции важно провести очистку кишечника. Достигается это или применением очистительных клизм за несколько дней до операции, или антеградным лаважем (за 18 -16 часов до операции выпивается несколько литров осмотического раствора, который мягко очищает кишечник).

Если же операция проводится по экстренным показаниям, времени на подготовку пациента почти нет. Если пациент поступает уже с осложнением, в течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

  1. Устанавливается назоинтестинальный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
  2. Катетеризируется мочевой пузырь.
  3. Катетеризация центральной или периферической вены, инфузионная терапия.
  4. Очистительные клизмы при отсутствии противопоказаний.
  5. Антибиотикотерапия.

Основные этапы операции

Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

  • Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
  • Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.
  • Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.
  • Удаление пораженного участка толстой кишки. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.
  • Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.
  • При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
  • Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
  • Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
  • Формирование одноствольной колостомы:
  1. производится отдельный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки в левом подреберье или левой подвздошной области. Диаметр разреза около 5 см.
  2. крестообразный разрез апоневроза.
  3. тупым способом разводятся мышцы.
  4. разрез париетальной брюшины.
  5. париетальная брюшина подшивается к краям апоневроза.
  6. в полученный тоннель со стороны брюшной полости проводится приводящий конец резецированной кишки.
  7. края кишки приподнимаются над уровнем кожи на 2-3 см, ушитый край отсекается.
  8. формируется колостома в виде «бутона розы», края кишки подшиваются к апоневрозу и коже.
  • Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса). Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов. На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановлениеАдаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно. В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной). Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

Видео: английское учебное пособие – операция Гартмана

Источник: https://operaciya.info/abdominal/operaciya-gartmana/

Подробно про операцию Гартмана и о её последствиях

Операция Гартмана представляет собой хирургическое вмешательство, при котором выполняется резекция прямой кишки и выводится колостома. Процедура проводится только при наличии особых показаний.

Суть и показания к операции

Операция Гартмана проводится, когда нет возможности сохранить целостность кишечника, поэтому необходимо удалить часть кишки.

Например, она может требоваться при раковом процессе, когда опухоль сильно разрослась и для спасения жизни пациента может быть использована только такая техника.

Читайте также:  Прогноз выживаемости при раке ободочной кишки (печеночного изгиба, 2 стадии): факторы риска, как продлить

Из-за удаления части сигмовидной кишки сложно восстановить целостность кишечника, так как его петли будут находиться в натянутом состоянии.

Обычно выполняется плановая операция. Но если происходит разрыв кишки или наблюдается кишечная непроходимость, может потребоваться экстренное вмешательство.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановлениеАнри Гартман и его ассистенты

Показаниями для проведения операции являются следующие случаи:

  • Опухоль в сигмовидной кишке. Вмешательство выполняется, только если расстояние между новообразованием и анальным отверстием превышает 12 см. Чем раньше провести операцию, тем больше шансов на выздоровление у больного. Достигнув определенного размера, опухоль может стать причиной кишечной непроходимости, вызвать регионарные или отдаленные метастазы.
  • Дивертикулярная болезнь, при которой наблюдается внутреннее кровотечение или перфорации.
  • Тромбоз сосудов брыжейки. Это опасное состояние, которое может привести к развитию гангрены или некроза.

Операция противопоказана, если больной находится в очень тяжелом состоянии. В таком случае может быть необходима предварительная инфузионная терапия.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановлениеОперация Гартмана: техника выполнения

Эффективность и преимущества операции Гартмана

Операция Гартмана на толстой кишке – достаточно эффективная процедура. Если ее провести вовремя, пока раковая опухоль не метастазировала, человек имеет высокие шансы на выздоровление.

Такая процедура имеет следующие преимущества:

  • Ее проводят, когда другие операции уже невозможны и не дадут никакого эффекта.
  • Повышает выживаемость больных с раком сигмовидной кишки.
  • Не является сложной в выполнении процедурой. Осуществляется в любом отделении хирургии.

После проведения операции по удалению сигмовидной кишки пациенту может быть сложно в первые месяцы. Но резекция части кишечника не влияет на качество жизни. Со временем человек привыкнет к новому способу выведения каловых масс. Тем более, через 3-6 месяцев может быть проведена повторная операция по удалению временной стомы.

Виды операций по Гартману

В зависимости от распространения онкологического процесса операция по Гартману может быть нескольких типов:

  • удаление только части сигмовидной кишки, когда опухоль распространилась в ее пределах;
  • удаление части сигмовидной и части прямой кишки;
  • полное удаление сигмовидной и прямой кишки.

Анастомоз не формируется – не сшивается кишка с кишкой. В левой нижней части живота устанавливается концевая стома. При таком оперативном вмешательстве анальное отверстие сохраняется.

Это позволяет через полгода провести операцию по удалению стомы и формированию анастомоза.

Однако повторная операция сложна для хирурга и пациента, она длится долго, а в дальнейшем наблюдается низкая функция удерживания каловых масс.

Также на кишечнике могут проводиться операции следующих типов:

  • Передняя резекция прямой кишки. Удаляется часть сигмовидной и часть прямой кишки. Формируется анастомоз, функция держания кала хорошо сохраняется. Иннервация органов малого таза также остается нормальной, поэтому может нормально осуществляться процесс мочеиспускания, половая функция не нарушается.
  • Низкая резекция прямой кишки. Оперативное вмешательство осуществляется, если опухоль расположена на расстоянии 6-12 см от заднего прохода. Удаляется отрезок сигмовидной кишки и полностью прямая кишка. При этом задний проход сохраняется. Формируется «резервуар» из низводимой кишки, образуется анастомоз. После сшивания кишки с кишкой это место тяжело заживает, поэтому после операции наблюдается длительный восстановительный период (в особенности у пациентов, которые предварительно прошли курс химиотерапии или лучевой терапии). На время устанавливается стома, которая через 2-3 месяца снимается, и функция выведения кала восстанавливается.
  • Брюшно-анальное иссечение прямой кишки. Процедура проводится, когда новообразование находится на расстоянии 4-6 см от анального отверстия. Удаляется часть сигмовидной и целиком прямая кишка. Также может быть удалена часть заднего прохода или же его не затрагивают. Из низводимой кишки образуют «резервуар», затем ее сшивают с задним проходом. Обязательно устанавливается временная стома, а через 2-3 месяца во время восстановительной операции ее удаляют.
  • Брюшно-промежностная резекция прямой кишки. Проводится, если опухоль расположена недалеко от анального отверстия или вросла в него. Удаляется часть сигмовидной, полностью прямая кишка и задний проход. Устанавливается постоянная стома.

Таким образом, резекция части толстой кишки может осуществляться различными способами. Все они имеют свои преимущества и недостатки, а выбор одного из них обуславливается особенностями течения патологического процесса.

Общие подготовительные мероприятия к процедуре

Прежде чем провести резекцию части толстого кишечника, необходимо выполнить подготовительные процедуры. Они необходимы для определения показаний к операции, а также возможных противопоказаний.

Обязательно назначаются следующие исследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • исследование на ВИЧ-инфекцию;
  • флюорография;
  • колоноскопия, ректороманоскопия – проводятся не всегда, а только по рекомендациям лечащего врача.

В подготовительный период пациент находится в стационарных условиях. В случае диагностирования кишечной непроходимости, проводятся корректирующие мероприятия. Они заключаются в нормализации водно-электролитного баланса.

Если по результатам исследования обнаружен инфекционный процесс, пациенту назначается курс антибиотикотерапии. Его начинают до начала операции и продолжают после нее. Это необходимо для предотвращения распространения инфекции по организму.

Если у больного наблюдается предрасположенность к тромбозу, могут быть назначены низкомолекулярные гепарины. А  если на ногах или в тазовой зоне имеется варикоз, человеку рекомендуется ношение компрессионного белья до и после процедуры.

За 3 дня операции по резекции части кишечника пациенту прописывается особая безшлаковая диета. Он должен употреблять высококалорийную пищу с высоким содержанием клетчатки.

А за день до процедуры пациент должен полностью отказаться от еды. Ему дают слабительный препарат для очистки кишечника. При необходимости проводится очистительная клизма.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановлениеБиохимический анализ крови

Основные этапы операции Гартмана

Оперативное вмешательство выполняется под общим наркозом. Предварительно устанавливается желудочный зонд и мочевой катетер.

Резекция кишечника по Гартману выполняется в несколько основных этапов:

  1. Выполняется надрез по центру брюшной полости на 2-4 см выше пупка.
  2. Хирург тщательно осматривает все органы брюшной полости, исследует кишечник и другие органы. Это необходимо для того, чтобы определить, нет ли метастаз.
  3. Врач выделяет пораженную кишку и обкладывает ее специальными салфетками. Кишку выводит в рану, перемещает ее вправо к средней линии, натягивая брыжейку. Хирургическими ножницами рассекает внешний листок брюшины по всей длине кишки, которая будет удалена. После этого врач отводит ее кнаружи, рассекая внутренний листок брюшины, расположенного у брыжеечного корня. Во время резекции части тонкого или толстого кишечника, обязательно необходимо отступить на 5-10 см от области поражения, что обеспечивает полное удаление опухолевых клеток. Вторую и третью сигмовидные артерии хирург пересекает от нижней артерии и перевязывает шелковой нитью. Во время операции врач действует предельно аккуратно, чтобы не повредить артерии, проходящие здесь. В случае удаления верхнего отдела прямой кишки, врач перевязывает и прямокишечную артерию.
  4. Зажимы накладываются над пораженным отрезком сигмовидной кишки и в верхней части прямой кишки. А отрезок между ними отсекается скальпелем. Затем обе образовавшиеся перфорации сшиваются кетгутом и несколькими рядами швов шелковыми нитями.
  5. Целостность тазовой брюшины восстанавливается посредством сшивания ее краев по кругу или над защитной культей прямой кишки.
  6. Формируется искусственный задний проход. Для этого на середине промежутка между пупком и передней осью подвздошной кости вскрывают брюшную полость, выполнив косой разрез длиной 6-8 см. Париетальная брюшина подшивается к краям кожи специальными шелковыми нитями. Петлю сигмовидной кишки выводят через образованную рану. Стенку подшивают ниже культи с применением таких же шелковых нитей. Брыжейку подшивают кетгутом к париетальной брюшине. Осушают брюшную полость, после чего послойно зашивают образованную рану. Затем формируется искусственный задний проход в подвздошной области с левой стороны.

После этого первая резекция кишечника закончена. Человеку придется несколько месяцев жить с временной стомой. Через 3-6 месяцев, в зависимости от скорости заживления раны, непрерывность кишечника может быть восстановлена за счет формирования ободочнокишечного анастомоза. При этом противоестественный задний проход будет ликвидирован.

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановлениеОперация Гартмана

Возможные осложнения

Из-за резекции части кишечника человек может столкнуться с некоторыми неприятными последствиями:

  • Занесение инфекции в рану. Это может стать причиной дополнительных осложнений – нагноения, перитонита, межкишечного абсцесса. А ели инфекция будет занесена в сформированный анастомоз, это может привести к его несостоятельности. Поэтому придется провести еще одну операцию с установлением постоянной стомы.
  • Забрюшинная гематома.
  • Кровотечения из образовавшейся раны. В таком случае после резекции части кишечника появляются сильные боли. Если они возникли уже после выписки из больницы, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. Иначе при неоказании своевременной помощи человек может погибнуть.
  • Тромбоэмболия легочной артерии, при которой наблюдается острая закупорка сосуда тромбом.
  • Спаечная непроходимость кишечника. В таком случае осложняется процесс проведения повторной операции. Поэтому второе хирургическое вмешательство обычно длится долго.

Чтобы избежать вышеперечисленных осложнений, необходимо соблюдать определенные рекомендации. Для профилактики спаечного процесса в период восстановления после резекции кишечника необходимо соблюдать специальную диету. Питание должно быть сбалансированным с содержанием высокого количества клетчатки. Также нужно употреблять только свежую пищу, избегать запоров и поносов.

Также необходимо достаточно двигаться. После операции не рекомендуется постоянно находиться в лежачем положении. Ранняя активизация в послеоперационном периоде позволит внутренним органам нормально функционировать. Двигаться необходимо понемногу, но часто.

А для профилактики инфекционных процессов рекомендуется пройти курс антибиотикотерапии. После этого обязательно назначаются пробиотики и пребиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

Читайте также:  Рак сердца у людей: симптомы и причины возникновения, лечение и сколько живут?

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановлениеС 3-4 дня после операции в рацион больного вводится легкая пища

Нюансы реабилитационного периода

Восстановление после резекции кишечника – это сложный и длительный процесс. Чтобы восстановить организм больного, человек находится в условиях интенсивной терапии в течение 7-10 дней:

  • В течение 2 дней после процедуры человеку нельзя употреблять пищу. Питательные компоненты вводятся внутривенно. А употреблять жидкость разрешается через сутки после проведенного вмешательства.
  • Через 10 часов после операции в мочевой пузырь вводится трубка для искусственного вывода мочи. После перенесенного вмешательства человек не может помочиться самостоятельно.
  • С 3-4 дня после операции в рацион больного вводится легкая жидкая пища. Употреблять ее необходимо в одно и то же время и небольшими порциями.
  • Культю прямой кишки необходимо периодически обрабатывать антисептическими составами.
  • Во избежание развития воспалительного процесса назначается курс антибиотиков.
  • Для предотвращения анемии прописываются препараты железа и витамина B.

После выписки человек должен следить за состоянием временной стомы, правильно питаться, не проводить слишком тяжелые физические нагрузки.

Если восстановительный период протекает благоприятно, и ткани заживают нормально, дренаж снимают через 3-5 дней, а швы – через 8-10 дней.

Таким образом, операция по Гартману – это распространенная и эффективная методика лечения людей с раком сигмовидной кишки. В большинстве случаев она является единственным возможным методом и позволяет спасти больному жизнь.

Источник: https://oonkologii.ru/operatsiya-gartmana-01/

Уход за больным после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

  •   ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ >>>
  • +7 (921) 951-7-951
  • Каковы особенности ухода за больными после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

В послеоперационный период особое внимание необходимо уделить уходу за «раной в области промежности. Избыточное промокание кровью повязки в первые часы после операции должно вызвать тревогу. Если общее состояние больного при этом остается удовлетворительным (пульс достаточного наполнения, нет резкого падения артериального давления) и кровотечение из раны невелико, то по назначению врача вполне достаточно сменить повязку. При продолжающемся кровотечении необходимо переливать кровь и кровезаменители. При неэффективности мероприятий по остановке кровотечения врач производит ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда. Обычно тампоны удаляют не сразу, а постепенно подтягивая их, начиная со 2-х и кончая 4—5-ми сутками после операции.

Как осуществляется уход за операционной раной после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

После удаления тампонов рану в области промежности необходимо ежедневно промывать слабым (бледно-розовым) раствором перманганата калия, 2 % раствором борной кислоты с добавлением перекиси водорода, раствором риванола через резиновую трубку или катетер, конец которых должен достигать наиболее глубоких участков дна раны. Больной при этой процедуре должен лежать на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, придерживая рукой правую ягодицу, облегчая этим манипуляции.

При наличии значительного количества гнойных налетов на раневой поверхности перед промыванием полезно произвести ее очистку салфеткой, смоченной 3 % раствором перекиси водорода, хлорамином, а после промывания оставить в ране тампон, смоченный раствором фурацилина 1:1000. Введение тампонов с мазью Вишневского или метилурациловой мазью менее желательно, так как это может привести к задержке отделяемого.

Каковы особенности ухода за раной у женщин?

У женщин, кроме приведенной выше обработки, нужно промыть влагалище каким-либо антисептическим раствором (риванол 1:500 и т. д.), так как скопившийся секрет может оказаться источником инфекции. Завершается перевязка раны обработкой ее краев 3—5 % спиртовым раствором йода и наложением Т-образной повязки.

Как осуществляется уход за операционной раной через 12—15 дней после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

Через 12—15 дней после операции больному при отсутствии осложнений разрешается вставать. Если рана чистая, то в этот период больной должен 1—2 раза в день применять ванночки с перманганатом калия (вплоть до выписки из стационара).

При экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной резекции в пресакральном пространстве оставляют резиновый дренаж. Его удаляют только после полного прекращения выделений.

При этом предпочтительно позднее постепенное удаление дренажной трубки из пресакрального пространства, так как раннее одномоментное его удаление может привести к слипанию узкого раневого канала, что повлечет за собой образование гнойника.

Первое подтягивание трубки после передней резекции прямой кишки на 1—2 см производят на 3—4-й день после операции. Полностью трубку удаляют на 10—11-й день после операции.

После экстирпации прямой кишки дренажную трубку удаляют на 4—6-е сутки после операции.

Как проводится уход за послеоперационным, дренажем?

Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж.

Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание.

Края кожи вокруг дренажа смазывают 3—5 % спиртовым раствором йода.

Какие осложнения возможны в послеоперационный период?

Послеоперационный период может осложняться нагноением промежностной раны. При открытом методе ведения раны распознавание нагноения не представляет особых трудностей.

При зашивании ее наглухо возможны образование слепых недренируемых карманов, заполнение их экссудатом, являющимся хорошей питательной средой для микрофлоры.

Для лечения этого осложнения необходимо широко дренировать полость образовавшегося гнойника, промывать ее антисептическими растворами с антибиотиками, а также проводить общие мероприятия для повышения реактивности организма.

Как проводится уход за культей кишки при сфинктеросохраняющих операциях?

Особого ухода за культей низведенной кишки при сфинктеросохраняющих операциях не требуется. Необходимо лишь обрабатывать ее 3 % раствором перекиси водорода. Через 2—3 дня после операции врач удаляет тампон с мазью Вишневского, введенный во время операции.

Нужно отметить, что предоперационное облучение понижает сопротивляемость ткани инфекции, что приводит к раннему и массивному обсеменению послеоперационной промежностной раны микроорганизмами и увеличению частоты гнойных осложнений.

Вяло заживающие раны с некротическими налетами длительное время издают гнилостный запах, резко болезненны, причем боль усиливается по ночам. Для их лечения применяют антибиотики, которые назначают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры ран, протеолитические ферменты.

Уже через 2 суток после применения протеолитических ферментов увеличивается количество гнойного отделяемого, в течение 6—9 дней раны полностью очищаются от некротических масс и гноя, появляются розовые грануляции, уменьшаются боли. После полного очищения промежностной раны можно наложить на нее вторичные швы для ускорения заживления.

Источник: http://www.kostyuk.ru/s_zabolevanijami_kishechnika/uhod-za-bolnym-posle-bryushno-promezhnostnoy-eks.html

Лапароскопическое восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана

С 1996 г. по настоящее время, в моей практике, основным методом восстановления проходимости толстой кишки после операции Гартмана является лапароскопический. При этом, сшивающий аппарат вводится в культю прямой кишки через анус, а его головка, после отсечения колостомы, через проксимальную часть толстой кишки.

Однако у трёх пациентов после операции типа Гартмана с длинной культей толстой кишки применён лапароколоноскопический способ восстановления толстокишечной проходимости. Показаниям к проведению такого метода была длинная, извитая культя толстой кишки, диаметром меньше сшивающей части аппарата.

Метод заключается в том, что головка сшивающего аппарата вводится в культю кишки ретроградно с помощью колоноскопа, а сам аппарат — через колостому. После формирования толстокишечного циркулярного анастомоза, линейным сшивающим аппаратом пересекается толстая кишка, идущая к колостоме.

Затем  иссекается колостома с послойным ушиванием брюшной стенки, выполняются санация зоны вмешательства и воздушная проба для проверки  герметичности толстокишечного анастомоза. Значимых интра- и послеоперационных осложнений не было.

Вывод: лапароколоноскопический метод восстановления толстокишечной проходимости после операции типа Гартмана расширяет возможности малоинвазивной хирургии у этой сложной категории пациентов.

Андреев А.Л. X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 20—22 февраля 2007 года, опубликовано: Эндоскопическая хирургия, 1, 2007

Колоректальный рак в настоящее время занимает 2-е место в структуре онкологических заболеваний. Увеличивается количество радикальных операций на толстой кишке по поводу рака, в том числе и обструктивных резекций, операций Гартмана.

Повторные оперативные вмешательства с целью восстановления кишечной непрерывности и устранения колостомы относятся к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке, именно поэтому многие исследователи уделяют этому вопросу много внимания и предлагают различные способы колопластики после операции Гартмана.

В последнее время появились отдельные сообщения о лапароскопических способах восстановления непрерывности толстой кишки у этой категории больных.

Опыт лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки у 15 больных после операции Гартмана позволил определить круг вопросов, влияющих на результаты операций: объем предоперационного обследования и подготовки, показания и противопоказания к операции, определение сроков их выполнения, технические особенности лапароскопических вмешательств с применением элементов колоноскопической техники, виды сшивающих аппаратов, изучение результатов этих вмешательств.

Мы полагаем, что лапароскопические реконструктивно- восстановительные оперативные вмешательства у больных после операции Гартмана, обладают минимальной инвазивностью и травматичностью.

Сложность выполнения этих операций возникают при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки. В этой ситуации при проведении лапароскопической операции целесообразно дополнительно использовать «руку помощи» и фиброколоноскопии.

Наш положительный опыт выполнения лапароскопических операций для восстановления кишечной проходимости доказывает целесообразность их дальнейшего применения, совершенствования и внедрения в хирургическую практику.

Читайте также:  Венозная ангиома правой гемисферы мозжечка головного мозга: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение

Источник: http://laparo.pro/operacii/osstanovlenie-tolstoj-kishki/

Закрытие колостомы (реконструктивная колопластика)

Наличие колостомы на передней брюшной стенке, нередко (в 25-45% наблюдений) осложненной, инвалидизирует больных, причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. Поэтому восстановление непрерывности толстой кишки приобретает решающее значение для социально-трудовой реабилитации больных, это позволяет вернуть их к активной трудовой и бытовой деятельности.

Сроки восстановления кишечной проходимости могут варьировать от 1 мес. до 4 лет после наложения колостомы и зависят от общего состояния больных, отсутствия рецидива заболевания, наличия периколостомических осложнений и воспалительных процессов в брюшной полости.

Временные колостомы закрывают путем удаления швов на кожных покровах и разделением прижившихся участков, которые образуются, как правило, уже через месяц после колостомии.

При двуствольном типе колостомы проводят обычное сшивание стенок кишечника, одноствольная требует более сложных процедур по объединению стенок кишки с помощью швов или специальных хирургических скрепок, способных к рассасыванию в последующем.

У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок».

Сразу после анастомоза краев перед закрытием брюшной стенки и кожных покровов обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования.

Выбор колопластического метода восстановления непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана зависит от длины отключенной кишки и выраженности воспалительного процесса в малом тазу. При правильной мобилизации ободочной кишки почти всегда удается выполнить более физиологическую и менее травматическую колопластику.

Для обеспечения восстановительных операций у больных с различными видами колостом используют комбинированную  эпидуральную анестезию, продленную в послеоперационном периоде, в сочетании с внутривенной интраоперационной инфузией дипривана или калипсола.

Она способствует раннему пробуждению больных, обеспечивает адекватное обезболивание, нормализует моторику органов желудочно-кишечного тракта, тем самым, создавая благоприятные условия для заживления реконструктивного анастомоза.

На фоне рациональной предоперационной подготовки и патогенетически обоснованной терапии она обеспечивает гладкое течение операции и послеоперационного периода.

В настоящее время в Отделении существует возможность лапароскопического варианта реконструктивной колопластики (закрытия колостомы).

Источник: https://volynka.ru/Operations/Details/408

Экстирпация (удаление) прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Основным и самым эффективным лечебным методом при онкопатологиях прямой кишки выступает хирургическое удаление опухоли и вовлеченных в злокачественный процесс тканей.

Различают радикальные и паллиативные операции.

В этой статье подробно описана относящаяся к радикальным экстирпация прямой кишки, особенности процедуры, осложнения, развивающиеся в послеоперационный период.

узнать подробнеео лечении

Это оперативное вмешательство, при котором проводится полное удаление прямой кишки, заднего прохода в сочетании с мускулатурой анального сфинктера. Отсутствие сфинктера объясняет невозможность восстановления нормальной пищеварительной функции, по этой причине для выведения каловых масс на поверхность брюшной стенки выводится постоянная колостома.

Еще относительно недавно экстирпация была предпочтительным способом хирургического компонента лечения в случае диагностики рака прямой кишки различной локализации.

Сегодня специалисты-онкологи и колопроктологи стараются использовать все возможности для проведения сфинктеросохраняющих операций, при которых устанавливается временная колостома.

[1] Временная стома закрывается после восстановления кишечника, спустя примерно два-три месяца.

Поскольку при выполнении операции выполняются два разреза — передней брюшной стенки и промежности, — процедура называется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ).

Этот вид операций показан в случае выявления злокачественного новообразования на расстоянии 5 сантиметров от анального отверстия и при его нечувствительности к химиолучевой терапии. [2]

Кроме того, показаниями к проведению БПЭ являются:

  • большой размер новообразования;
  • запущенная стадия заболевания;
  • вовлечение в злокачественный процесс близлежащих тканей и органов;
  • поражение мышечного слоя анального сфинктера.

Сегодня экстирпация прямой кишки операция проводится лапароскопически с использованием новейших сшивающих аппаратов. При отсутствии противопоказаний применяются уникальные технологии, позволяющие избежать выведения постоянной колостомы. При этом для резервирования и выведения каловых масс используется нижний участок сигмовидной кишки.

Несмотря на то, что часто БПЭ по-прежнему остается наиболее эффективным методом лечения онкозаболеваний нижнего участка прямой кишки, у этой операции есть ряд недостатков:

  • значительная послеоперационная травматизация; [3]
  • длительный восстановительный период;
  • сложности при проведении оперативного вмешательства;
  • часто встречающиеся послеоперационные осложнения (инфицирование раны, гнойные воспалительные процессы).

Для предотвращения нежелательных последствий и быстрого заживления абдоминальный (брюшной) этап осуществляется с помощью лапароскопического доступа. Для этого на коже делаются небольшие (от 5 до 10 миллиметров) разрезы.

Преимуществами данного способа являются:

  • небольшой размер разрезов;
  • минимальное количество и слабая выраженность побочных эффектов;
  • непродолжительный послеоперационный и восстановительный периоды;
  • отсутствие необходимости длительного пребывания в стационаре;
  • минимальные косметические дефекты (шрамы и рубцы).

Противопоказаниями к лапароскопической БПЭ считается избыточная масса тела, наличие спаечного процесса тазовой области. Кроме того, при проведении операции лапароскопическим способом хирург может принять решение о переходе к открытому лапаротомному доступу. Такая ситуация объясняется возникновением массированных кровотечений, затруднениями доступа и обзора. [4]

Симптомы и способы хирургической терапии данного вида онкологии в большой степени зависят от размеров и локализации онкообразования.

При выявлении патологического участка вблизи анального отверстия или при необходимости иссечения большого фрагмента кишки зачастую оказывается невозможным наложение анастомоза — соединения концов резецированного кишечника.

Для таких пациентов рекомендована колостомия: нижний конец прямой кишки ушивается, а другой конец толстой кишки выводится через отверстие передней брюшной стенки (стому) наружу. Через стому происходит выведение каловых масс, собирающихся в прикрепленный калоприемник.

Чаще всего накладывается временная стома, которая закрывается спустя приблизительно 7-8 недель. При проведении обширного оперативного вмешательства для удаления новообразования, расположенного в нижнем фрагменте прямой кишки, требуется выведение постоянной стомы. [5]

Перед плановой операцией экстирпации прямой кишки хирург подробно рассказывает пациенту об особенностях предстоящей процедуры, причинах выбора именно этого вида оперативного вмешательства, предполагающейся анестезии, возможных осложнениях и способах борьбы с ними. Также больной должен ознакомиться с правилами подготовки и четко их выполнять.

На подготовительном этапе пациенту необходимо пройти ряд лабораторных и инструментальных обследований:

  • общий и биохимический анализы крови и мочи;
  • определение степени свертываемости крови (коагулограмма);
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • анализы на ВИЧ, гепатиты В и С;
  • ЭКГ;
  • флюорография;
  • УЗИ органов брюшины и малого таза;
  • колоноскопия;
  • биопсия с последующим патогистологическим анализом образцов опухолевой ткани.

Для стабилизации состояния кишечника за неделю до операции пациент должен придерживаться щадящей лечебной диеты. За несколько дней до процедуры назначаются очистительные клизмы, прием таких слабительных, как дуфалак, фортранс и других.

Не позднее, чем за восемь часов до начала операции больному запрещается есть и пить, а в день процедуры кишечник еще раз очищается с помощью клизмы.

После экстирпации пациент находится в клинике под постоянным медицинским контролем на протяжении примерно 10 дней.

Первые дни питание осуществляется капельно, затем разрешается переход на жидкую пищу.

Даже по окончании послеоперационного периода пациенту необходимо помнить о том, что после хирургических вмешательств функции кишечника нарушены и питательные вещества хуже усваиваются, поэтому употреблять можно пищу, которая легко усваивается. Рекомендовано дробное питание малыми порциями, пища должна быть измельченной и тщательно пережевываться.

В ежедневный рацион должны быть включены овощи и фрукты, нежирные кисломолочные продукты, отварное нежирное мясо (небольшое количество), цельнозерновой хлеб и каши. Запрещено употреблять жирные продукты, рис, макаронные изделия, необходимо сократить до минимума употребление животных жиров. Блюда должны отвариваться, запекаться или готовиться на пару. [6]

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.

  1. Arne Wibe, Astri Syse, Elisabeth Andersen, Steinar Tretli, Helge E. Myrvold, Odd Søreide, on behalf of the Norwegian Rectal Cancer Group / Oncological Outcomes After Total Mesorectal Excision for Cure for Cancer of the Lower Rectum: Anterior vs. Abdominoperineal Resection // Diseases of the Colon & Rectum January 2004, Volume 47, Issue 1, pp 48–58. https://doi.org/10.1007/s10350-003-0012-y
  2. Nagtegaal, I.D.; Velde, C.J. van de; Marijnen, C.A.; Krieken, J.H.J.M. van ; Quirke, P. / Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection // Journal of Clinical Oncology, vol. 23, iss. 36, (2005), pp. 9257-9264. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.02.9231
  3. Caprice K. Christian, Mary R. Kwaan, Rebecca A. Betensky, Elizabeth M. Breen, Michael J. Zinner, Ronald Bleday / Risk Factors for Perineal Wound Complications Following Abdominoperineal Resection // Diseases of the Colon & Rectum, January 2005, Volume 48, Issue 1, pp 43–48. https://doi.org/10.1007/s10350-004-0855-x
  4. Simon S. M. Ng, Ka Lau Leung, Janet F. Y. Lee, Raymond Y. C. Yiu, Jimmy C. M. Li, Anthony Y. B. Teoh, Wing Wa Leung / Laparoscopic-Assisted Versus Open Abdominoperineal Resection for Low Rectal Cancer: A Prospective Randomized Trial // Annals of Surgical Oncology September 2008, Volume 15, Issue 9, pp 2418–2425. https://doi.org/10.1245/s10434-008-9895-0
  5. C. M. H. Bailey, J. M. D. Wheeler, M. Birks, R. Farouk / The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection // Colorectal disease, Volume 5, Issue 4, July 2003, pp. 331-334. https://doi.org/10.1046/j.1463-1318.4.s1.1_78.x
  6. https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/about-your-abdominal-perineal-resection-surgery

Записаться на консультацию

Источник: https://onco-center.clinic/khirurgiya/operatsii-pri-rake-pryamoj-kishki/ekstirpatsiya-pryamoj-kishki

Ссылка на основную публикацию