Операция вертгейма-мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Операция Вертгейма показана при раке шейки матки. Данная онкопатология характерна поражением слизистой выстилки шейки матки в области перехода шеечного эпителия во влагалищный.  Она предполагает удаление не только злокачественного образования, но и здоровых тканей: матки, маточных труб, яичников, верхней трети влагалища, связок и лимфоузлов.

Подготовка и показания к операции

Хирургическое вмешательство может использоваться в качестве самостоятельной терапии или быть частью комбинированного лечения. Если пациентке диагностирован плоскоклеточный высокодифференцированный рак на стадии T1bN0M0, то проведение операции Вертгейма позволяет устранить патологию без дополнительного назначения химио- или лучевой терапии.

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Радикальная гистерэктомия показана пациенткам в следующих случаях:

  • Развитие злокачественной опухоли в матке;
  • Миома, размеры которой превышают 12 недель беременности;
  • Возникновение симптомной миомы матки;
  • Быстрое увеличение новообразования в размерах;
  • Рак шейки матки;
  • Некротические изменения узла миомы матки;
  • Развитие маточного кровотечения на фоне анемии;
  • Наличие аденомиоза 3-4 степени в анамнезе;
  • Развитие подслизистой миомы;
  • Изменение пола;
  • Возникновение хронического болевого синдрома в области малого таза;
  • Выпадение влагалища и матки;
  • Неэффективность консервативной терапии или лечебных выскабливаний при патологиях эндометрия.

Перед операцией важно пройти комплексную диагностику. Это позволит снизить риск развития осложнений во время хирургического лечения и в послеоперационный период. Обследование включает в себя следующие манипуляции:

  • Клиническое исследование крови и мочи;Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения
  • Коагулограмма – определение свертываемости крови;
  • Биохимическое исследование крови. Необходимо определить такие показатели: общий белок, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, глюкоза;
  • ЭКГ;
  • Мазки из влагалища, шейки матки и уретры, чтобы определить микрофлору и наличие воспаления;
  • Определение инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес-вирус, ВПЧ), посредством ПЦР;
  • Цитологическое исследование шейки матки;
  • Определение группы крови и резус-фактора, чтобы перед оперативным вмешательством подготовить не менее 1 литра крови нужной группы;
  • Кольпоскопия при наличии патологий шейки матки;
  • Диагностическое выскабливание с последующей гистологией эндометрия;
  • Рентгенография легких или флюорография;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Исследование крови на ВИЧ и сифилис.

Если у пациентки выявлена миома матки большого размера или выраженный эндометриоз, то показана гормональная терапия на протяжении 3-6 месяцев перед операцией. Она направлена на стабилизацию роста узлов и прогрессирования патологии.

Важно! Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти осмотр у терапевта, стоматолога, провести санацию кариозных зубов при необходимости.

При наличии варикозного поражения вен нижних конечностей необходимо за 2-3 месяца до операции по удалению матки с придатками назначить соответствующую терапию. Однако прием антиагрегантов следует прекратить за 10-14 дней до хирургического вмешательства.

За 1 день до проведения операции следует перейти на стол №1, который предполагает употребление жидкой и протертой пищи. Вечером и утром необходимо провести очистительную клизму. В день хирургического вмешательства запрещено пить и есть.

Ход операции

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложненияОперацию проводят под общим наркозом, после премедикации женщину доставляют в операционную. Пациентка должна лежать горизонтально в положении Тренделенбурга. Чтобы разрезать переднюю брюшную стенку, используют срединную лапаротомию с обходом пупка справа или разрез по Черни.

Особенность операции Вертгейма заключается в проведении необходимых манипуляций в ограниченном пространстве. Поэтому хирургу нужно создать адекватный доступ к операционному полю.

После вскрытия брюшины проводят ревизию внутренних органов. Она заключается в визуальном и пальпаторном обследовании печени, сальника, желудка, желчного пузыря, лимфоузлов. При необходимости берут образцы тканей и жидкостей для проведения гистологического исследования.

Далее операция предполагает проведение ревизии органов малого таза, уточняют анатомию репродуктивных органов, особенности связочного аппарата, размеры патологического образования, локализацию метастазов, состояние лимфоузлов, крупных сосудов. На данной стадии уточняют показания к оперативному вмешательству, а в некоторых ситуациях делают вывод о неоперабельности.

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложненияСледующим этапом операции является удаление подвздошных и запирательных лимфоузлов, клетчатки. Далее хирург перевязывает маточные сосуды, иссекает парацервикальную и парауретральную клетчатку с содержащимися в ней лимфоузлами. По завершении данных манипуляций врач приступает к отсепаровке прямой кишки от задней стенки влагалища.

Завершающим этапом операции является лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Важно провести отсечение у самой тазовой стенки ниже подвздошной вены. Далее зажим накладывают на границе верхней и средней третей влагалища, ткани иссекаются. Хирург проводит типичную обработку и ушивание культи органа. В завершении выполняются перитонизация и ушивание передней брюшной стенки.

Возможные осложнения после операции

Удаление матки и придатков – сложное хирургическое вмешательство, поэтому нередко возникают осложнения после операции Вертгейма. В раннем послеоперационном периоде нередко развивается кровотечение. Его источником является крестцовое венозное сплетение.

В таких случаях показана экстренная релапаротомия. Если во время операции хирург выявил дефект сосудов, то врач должен предпринять попытку его устранить. Если манипуляции оказались безуспешными, то кровотечение останавливают при помощи танталовой скрепки.

Важно! Наиболее опасным послеоперационным осложнением является сепсис. Состояние требует незамедлительной медицинской помощи.

В рамках операции Вертгейма хирург удаляет лимфоузлы, что нередко приводит к возникновению забрюшинного серозоцеле. Данное осложнение невозможно предотвратить.

При развитии патологии необходимо незамедлительно начать аспирационное дренирование под визуальным эхографическим контролем. Это позволяет устранить серозное отделяемое.

Чтобы предотвратить развитие рецидивов рекомендуют ввести в перитонеальную кисту этанол, Повидон-иодин.

Если во время операции был поврежден мочевой пузырь, то возможно развитие мочеполовых свищей. Для устранения патологии достаточно наложить лигатурные швы, для оттока мочи в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Если повреждение вовремя не было диагностировано, то образовавшиеся свищи требуют проведения реконструктивной операции.

В отдельную группу выделяют патологии мочевыделительной системы (гидронефроз, атония или дисфункция мочевого пузыря, пиелонефрит). Данные состояния требуют незамедлительного лечения. В случае гидронефроза показана антибиотикотерапия, установка мочеточникового стента, нефроэктомия.

После операции может возникнуть парез кишечника, который приводит к снижению перистальтике, задержке отхождения газов, вздутию живота. Для предотвращения осложнения рекомендуется мягкая стимуляция кишечника с помощью эпидуральной блокады, инфузионного лечения, приема Метопрокламида.

Восстановление после операции

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложненияШвы снимают спустя 7-10 дней после хирургического вмешательства. В первые сутки после удаления матки и придатков пациентки отмечают появление выраженного болевого синдрома. Поэтому назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. Специалисты рекомендуют женщинам больше двигаться, чтобы нормализовать кровоток и общее состояние. Болевой синдром может сохраняться до 10 суток

В первые сутки после оперативного вмешательства организм женщины восстанавливается после общего наркоза. В данный период показано внутривенное введение антибиотиков, противовоспалительных средств. Врачи рекомендуют полный голод, в дальнейшем пациентке показана щадящая диета, которая способствует быстрому выздоровлению.

На 2-3 сутки разрешен прием детских смесей, которые обогащены витаминами, белками. На 4-5 день после операции можно употреблять протертые каши (рис, овсянка, гречка), сваренные на воде. Это поможет нормализовать перистальтику кишечника. Далее в рацион можно ввести овощи на пару, запеченные фрукты, нежирные бульоны.

В течение первой недели после операции рекомендуют отказаться от употребления свежего хлеба, жирного молока и газированных напитков.

Спустя неделю после операции рацион можно разнообразить отварным мясом и рыбой нежирных сортов, вегетарианскими супами, макаронами из твердых сортов пшеницы, кисломолочной продукцией. Следует отказаться от употребления жирных, жареных, острых, копченных блюд до полного выздоровления.

В послеоперационный период врачи назначают курс антибиотикотерапии. Это позволит предотвратить воспаление швов, инфицирование обширной раневой поверхности. Для предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен на ногах показан прием антикоагулянтов, также рекомендуют носить компрессионные чулки.

Внимание! Рак шейки матки приводит к смертельному исходу лишь в 30% случаев. В остальных ситуациях женщинам удается вернуться к нормальной жизни.

После операции у женщин нередко возникает страх перед преждевременным старением, бесплодием, снижением либидо вследствие удаления яичников. Поэтому в послеоперационный период пациентки нуждаются в поддержке близких людей, психологической помощи.

После хирургических манипуляций запрещено заниматься сексом, плавать в бассейне, принимать ванну, сауну, поднимать тяжести на протяжении 1,5 месяцев. Это позволит предотвратить расхождение послеоперационных швов и инфицирование.

Чтобы предотвратить развитие резкого климакса, врачи назначают заместительную гормональную терапию. Если рак шейки матки был спровоцирован герпес-вирусом, то показан прием противовирусных препаратов системного действия.

Рак шейки матки – онкологический процесс, который чаще диагностируют у женщин среднего возраста. При своевременной терапии возможно полное излечение пациентки с сохранением фертильности. Однако лечение рака на поздних стадиях предполагает удаление матки и придатков.

Источник: http://MedOperacii.ru/women/operaciya-vertgejma/.html

Когда назначают операцию Вертгейма при РШМ

Последнее обновление статьи 07.12.2019

Методы хирургического лечения рака шейки матки (РШМ) получили широкое распространение и научное обоснование в начале ХХ века. Значительный вклад в терапию онкологических патологий репродуктивной системы внес Эрнест Вертгейм. По его методу и сегодня проводится большинство операций при РШМ. Операция при раке шейки матки является самостоятельным или применяется в комплексном лечении.

Показания

Операция Вертгейма при раке шейки матки является широко распространённой и популярной в терапии IВ и IIА стадий инвазивного (выходящего за пределы шейки матки) РШМ. Отдельные ее этапы были модифицированы благодаря внедрению современных методов исследования и оперативного лечения.

Показанием к применению данного метода хирургических вмешательств является плоскоклеточный РШМ и аденокарцинома – патологические изменения локализуются в цилиндрических клетках эндоцервикса, при которых:

  • внедрение новообразования в стому происходит на глубину до 3 мм (IА1 стадия), и обнаруживаются микроэмболы мутировавших клеток в сосудах кровеносной и лимфатической систем;
  • злокачественное поражение стомы происходит на глубину, превышающую 3 мм – рак матки IА2 стадии;
  • канцерогенный процесс распространяется за границы шейки во влагалище (в области верхней 2/3) или/и захватывает ткани тела матки, без образования регионарных метастазов (IIА).

Адекватным объемом проведения операции экстирпации матки при РШМ является ее удаление с сохранением яичников и маточных труб у пациенток моложе 40 лет и без сохранения – у возрастных больных.

У пациенток молодого возраста, желающих иметь детей при РШМ IА1 ст., предпочтение отдается органсберегающей оперативной методике, при которой вмешательство может быть ограничено конизацией (резекция конуса пораженных тканей) шейки матки, при условии отсутствия злокачественных изменений в удаленной части органа.

Методы диагностики

При проведении подготовительных мероприятий к операции Вертгейма врач должен с высокой степенью точности знать распространенность онкогенеза (локализация, площадь, глубина), морфофункциональное состояние прилежащих структур, спрогнозировать компенсаторные возможности организма пациентки. Для решения этих задач выполняются следующие исследования:

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

  • осмотр с помощью гинекологических зеркал;
  • бимануальное ректовагинальное;
  • УЗИ урогенитальной и лимфодренажной систем;
  • рентгенография;
  • цисто-, гистеро- и кольпоскопия;
  • осмотр прямой и нижних отделов сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.

При необходимости может быть назначено расширенное обследование почек, мочевого пузыря, толстой кишки и других органов брюшины и малого таза.

Данные, полученные при КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопии, помогают увеличить информативность методов исследования, но их результат не является основанием для пересмотра стадии РШМ.

Стадия устанавливается по результатам первичного обследования пациентки и впоследствии не подлежит изменению.

Подготовка к операции

Онкология может быть спровоцирована или протекать на фоне инфекционного процесса острой или хронической формы. Важным этапом предоперационной подготовки является санация обнаруженных очагов.

Для обеспечения беспрепятственного доступа к операционному полю и профилактики осложнений в послеоперационном периоде делают очистку ЖКТ.

При наличии риска тромбообразования назначают профилактическое лечение с использованием антиагрегантных средств.

Краткое описание метода

Операция, по сути, является расширенной экстирпацией (тотальной гистреэктомией) матки с придатками (или без них), частью влагалища, околоматочной клетчатки и прилежащих лимфатических узлов. На этапе подготовки к хирургическому вмешательству во влагалище пациента устанавливается марлевый тампон, производится катетеризация для отвода мочи.

Проводится операция под общим наркозом, эпидуральной анестезией или при сочетании этих методов. Больная располагается на операционном столе, установленном под углом 30-45° с приподнятым тазом и опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Чрезбрюшинный доступ обеспечивается срединным лапаротомным или поперечным (в случае ожирения пациентки) разрезом.

Врач ревизует (осматривает) органы, структуры, системы перитонеального и ретроперитонеального пространства. В зависимости от состояния органа, наличия и локализации метастазов, хирург:

  • накладывает клеммы на связки фиксирующего аппарата матки и яичников, натягивая их, и производит их рассечение;
  • слегка освобождает и смещает мочевой пузырь;
  • удаляет маточные общие и наружные лимфоузлы с окружающей жировой тканью. При наличии вторичных очагов канцерогенеза иссекает все тазовые лимфоузлы;
  • отделяет и обходит верхнюю пузырную артерию;
  • маточные сосуды рассекает и легирует (перевязывает);
  • производит освобождение и смещение прямой кишки;
  • матку отделяет, рассекает и перевязывает кардиальные связки;
  • мату, после проведения этих этапов операции, фиксирует исключительно половой трубкой;
  • производит частичную (на любом уровне) или тотальную резекцию влагалища. Верхнюю треть половой трубки удаляет в обязательном порядке;
  • после изъятия внутренних репродуктивных органов ушивает культи, осушает операционное поле;
  • оставшуюся часть листка мезосальпинкса фиксирует швами к тыльной стенке влагалища, а брюшину, покрывающую мочевой пузырь – к фронтальной;
  • дренирует полость;
  • раневое отверстие в брюшной стенке полностью ушивает.
Читайте также:  Солитарная кисть у ребенка и взрослого: симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Заболевание не является приговором – при раке матки операция Вертгейма дает высокую степень выживаемости больных – при IВ стадии без образования вторичных очагов в регионарных (расположенных рядом) лимфоузлах она составляет 85-90%, а при наличии метастазов (IВ-IIА) – 50%.

Онкологические больные с осложненным РШМ и лимфогенным метастатическим процессом в тазовых лимфатических железах, глубокой пенетрацией (проникновением) опухолей в стому и клетчатку подлежат проведению радиотерапии или химиолучевого лечения в реабилитационный период. Это повышает их выживаемость до 60%.

Модификации метода

Современные модификации оперативной терапии микроинвазивного РШМ предполагают:

  • операцию с сохранением придатков, так как при плоскоклеточном РШМ они вовлекаются в канцерогенный процесс у менее 1% пациентов;
  • сохранение части влагалища, так как у больных, поддающихся оперативному лечению, срединная часть половой трубки редко вовлекается в злокачественный процесс, и достаточно удалить ее верхнюю треть;
  • тотальную резекцию регионарных лимфоузлов и прилежащей клетчатки, в то время как удаление пристеночных лимфоузлов поясничной области проводится только по показаниям;
  • при наличии соответствующих возможностей оставлять латеральную треть кардиальных связок и окружающую их часть паравагинальной клетчатки.

Эти методы позволяют сделать операцию менее травматичной при сохранении ее эффективности.

Противопоказания

Если выявлен осложненный рак шейки матки, операция в том объеме, который был изначально запланирован, не проводится, так как не дает необходимый эффект.

Противопоказаниями к проведению операции Вертгейма являются обнаруженные:

  • метастазы в других органах;
  • конгломераты раковых клеток в пристеночных лимфоузлах поясничной области, которые невозможно удалить;
  • канцерогенные новообразования, проникающие в крупные сосуды околоматочной клетчатки (параметральное пространство).

В этом случае операция прекращается, и пациенту назначают химио- или радиотерапию после завершения реабилитационного периода.

При карциногенезе в аноректальных и урологических структурах используется расширенная операция – удаление пораженных органов с окружающей клетчаткой, тканями промежности и прилежащими лимфоузлами.

Осложнения

Хирургия при проведении такой сложной, обширной и инвазивной операции требует от хирурга знаний в смежных специальностях – флебологии, урологии, проктологии, для того, чтобы он мог устранить любые осложнения, возникающие в ходе вмешательства. Распространенными периоперационными осложнениями являются травмы органов (мочевого пузыря и мочеточников, толстой и тонкой кишки), магистральных сосудов, которые специалист устраняет в процессе работы.

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

На раннем этапе постоперационного восстановления могут возникнуть:

  • геморрагия;
  • закупорка легочной артерии эмболом;
  • блокада просвета кишечника в результате спаечного процесса.

Отсроченные последствия оперативного вмешательства – это:

  • образование свищей – уретро-вагинальных и пузырно-вагинальных;
  • гипотония и атония детрузора и протоков, приводящих к развитию восходящего инфекционного процесса;
  • возникновение лимфоцеле забрюшинного пространства.

Среди послеоперационных осложнений преобладают инфекции как операционного поля (раневая), так и урологических путей. Применение современных методов антибактериальной терапии позволяет снизить риск этого вида осложнений с 77% до 15%.

Спайки после операции возникают из-за образования обширной раневой поверхности, травмирования органов, недостаточного кровоснабжения, гипоксии тканей, скопления жидкости. Они диагностируются в 60-90% случаев и возникают в течение 3 дней после хирургического вмешательства. В 40% случаев спайки после операции являются причиной хронических тазовых болей.

Восстановительный период

Швы после операции удаляют на 7-10 день. После проведения такой обширной и травматичной операции больной испытывает болевые ощущения. Для их купирования назначают анальгетические препараты. Боль может сохраняться на протяжении всего периода регенерации тканей.

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Для предотвращения развития инфекционного процесса назначается антибиотикотерапия. Чтобы избежать риска развития тромбоза сосудов конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, показан прием антикоагулянтов и использование компрессионного трикотажа.

Важным методом профилактики послеоперационных осложнений является диетотерапия. В первые сутки после операции пациент голодает, впоследствии:

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

  • на 2-3 день разрешено употребление детских смесей;
  • на 4-5 день – введение слизистых протертых каш на воде;
  • на 6-7 день – в рацион вводят нежирный бульон, паровые или запеченные овощи и фрукты.

До полного выздоровления пациент придерживается лечебной диеты №1. В течение 1,5 месяца после операции больному запрещено:

  • заниматься сексом;
  • посещать баню, сауну, бассейн, открытые водоемы, солярий;
  • испытывать повышенные физические и психоэмоциональные нагрузки.

Альтернативой операции Вертгейма является органсохраняющее лечение – расширенная трахелеэктомия. Она позволяет сохранить детородную функцию и выполняется малотравматичным влагалищным, абдоминальным или лапароскопическим доступами.

Источник: https://pomiome.ru/rak/operatsiya-vertgejma-pri-rshm

Рак шейки матки: новые методы проведения операции

Рак шейки матки, или цервикальный рак – одно из самых частых заболеваний у женщин.

Установлено, что в 90% случаев цервикальный рак развивается вследствие хронической или затяжной инфекции папилломавируса человека, которую на ранних стадиях вполне успешно можно вылечить.

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Операция Вертгейма

Cвыше 100 лет рак шейки матки на продвинутых (но без метастазирования) стадиях оперируют по методу Вертгейма.

Этот сложный, довольно травматичный метод впервые разработал в начале XX века австрийский врач-гинеколог Вертгейм (Wertheim). При этом вырезается не только опухоль, но и здоровые ткани вокруг нее – для предупреждения рецидива.

Суть расширенной гистероэктомии по методу Вертгейма заключается в полном удалении матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами.

Поскольку традиционно считается, что опухоль может «перекидываться» на любые соседние здоровые ткани, при операции для предупреждения возможного рецидива убираются и близлежащие здоровые ткани – на случай, если туда уже успели проникнуть пока не обнаруживаемые при диагностике микрометастазы.

При этом могут быть повреждены прилежащие нервы и кровеносные сосуды, снабжающие мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище, что приводит к нарушениям функций этих органов.

Как правило, пациенткам при отсутствии противопоказаний после операции назначают лучевую и/или химиотерапию.

Метод Вертгейма применяется сегодня в клиниках всего мира. Но сегодня, наряду с методом Вертгейма  практикуют и усовершенствованную технику оперирования.

Новая методика

  • В конце 90-х годов  в Германии разработана новая методика, которая получила название «тотальная мезометриальная резекция (TMMR)».
  • Ее основное отличие от метода Вертгейма – концентрация области оперирования на идентичных морфогенетических структурах, а не на соседних тканях.
  • Таким образом, при TMMR не повреждаются прилегающие к операционному участку нервы и кровоснабжающие сосуды мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища – эти участки не относятся к тканям, эмбрионально родственным матке, и не представляют риска для ранних стадий рецидива.

Кроме того, при TMMR полностью удаляется широкая связка матки (мезометрий), которая как мост лежит над прямой кишкой – по морфогенетической структуре эти ткани также идентичны матке. «При использовании прежней методики ей не придавали особого значения и оставляли частично в теле.

Мы же полностью ее удаляем, что предупредить рецидив», — подчеркивает доктор, профессор Хекель.

TMMR комбинируют с терапевтическим удалением регионарных лимфоузлов.

Преимущества нового метода заключаются, прежде всего, в том, что за счет сохранения нервов и кровеносных сосудов, не нарушается функциональность мочевого пузыря, прямой кишки. Следовательно, возникает меньше послеоперационных осложнений. Еще одно значительное преимущество – после TTMR не требуется проведения облучения, что, несомненно, позитивно влияет на качество жизни пациенток.

Применение этого метода, однако, ограничено: проведение TMMR возможно, пока заболевание не зашло за стадию IIB (распространение опухоли на ткани околоматочного пространства).

Первое тестирование

Клиническое исследование, проводившееся в течение 10 лет  подтвердило эффективность нового метода.

Во время исследования среди 212 пациенток (в стадиях Ib, IIA, IIB) медикам удалось добиться в 96% случаев исцеления. То есть в течение пяти лет у 96% пациенток, прооперированных по новому методу, не наблюдалось рецидива.

Ни одна из них не подвергалась послеоперационному облучению, только у четырех из них констатировали рецидив. «При традиционной операции больше половины женщин должны были бы пройти облучение после операции, и, несмотря на это, у 25-30 женщин был бы зарегистрирован рецидив в области малого таза».

  1. Также читайте:
  2. Рак шейки матки: этиология заболевания и методы лечения
  3. Лечение миомы матки в клиниках Германии

Источник: https://www.evroclinic.com/lechenie-za-rubezhom/lechenie-v-germanii/oblasti-meditsiny/ginekologiya/vidy-boleznej/rak-shejki-matki-novye-metody-provedeniya-operatsii

Радикальная гистерэктомия

Радикальная гистерэктомия при раке шейки матки

  Эра радикального хирургического лечения рака шейки матки началась на рубеже XIXи XXвеков. Основоположником разработки радикальной гистерэктомии является венский гинеколог  Вертгейм (Wertheim). Первую подобную операцию Вертгейм выполнил 16 ноября 1898 года. Но уже в 1911 году вышла монография Вергейма, в которой были приведены результаты 500 радикальных гистерэктомий.

В начале XXвека японские хирурги пытались модифицировать и улучшить технику радикальной гистерэктомии, предложенной Вертгеймом. В 1921 году появилась публикация японского хирурга Окабаяши (Okabayashi), в которой предлагалось приступать к выделению мочеточников только после пересечения задних параметриев.

В 1945 году американский хирург Мейгс (Meigs) опубликовал свою работу по модификации операции, предложенной Вертгеймом. Он обосновал целесообразность выполнения полной тазовой лимфаденэктомии (а не селективной, выполнявшейся до этого) и расширил границы удаления латеральных и задних параметриев.

В 1974 году Пивер (Piver) и Рутледж (Rutledge) разработали классификацию радикальной гистерэктомии, в основу которой была положена степень радикальности удаления параметриев. 

  Пройдя сложную историю и эволюцию, радикальная гистерэктомия стала «золотым стандартом» в лечении больных раком шейки матки и частью ежедневной практики многих онкогинекологов.

  Анатомическое обоснование радикальной гистерэктомии.

  Удаление параметриев определяет радикальность операций при раке шейки матки. Параметрии – это соединительная ткань, которая содержит лимфатические узлы и сосуды и формирует связочный аппарат матки, фиксирующий её к стенкам таза – пузырно-маточные связки (передний параметрий), кардинальные связки (латеральный параметрий) и крестцово-маточные связки (задний параметрий).   

   Виды радикальной гистерэктомии.

В 1974 году Пивер (Piver) и Рутледж (Rutledge) разработали классификацию радикальной гистерэктомии, в основу которой была положена степень радикальности удаления параметриев.

Авторы считали, что многие хирурги выполняют радикальную гистерэктомию в разном объёме и, когда сообщали о своих результатах лечения, термин «радикальная гистерэктомия» не всегда отражал в полной мере различный объём выполненных операций.

Исходя из этого, была разработана классификация, выделяющая 5 типов радикальных операций на матке:

  • Iтип – простая экстрафасциальная гистерэктомия
  • IIтип – гистерэктомия с удалением медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок (то есть латеральных и задних параметриев), верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов
  • IIIтип – гистерэктомия с полным удалением пузырно-маточных, кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов
  • IVтип – гистерэктомия с полным удалением всей околомочеточниковой клетчатки, верхней пузырной артерии, пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связок, ¾ влагалища и тазовых лимфоузлов (применяется при опухолях расположенных центрально и кпереди от матки)
  • Vтип – частичная тазовая экзентерация – объём операции IVтипа + удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря (при прорастании опухоли в мочевой пузырь и невозможности его сохранения)

В настоящее время продолжают разрабатывать и внедрять новые классификации радикальной гистерэктомии. В 2008 году была опубликована новая классификация радикальных операций при раке шейке матки, разработанная Querleuи Morrow. В 2017г. она была доработана Querleuи Cibula:

  1. Тип А – параметральную клетчатку переcекают медиальнее мочеточника, крестцово-маточные и пузырно-маточные связки пересекают у матки
  2. Тип В1 – параметральную клетчатку пересекают на уровне мочеточника, выполняют резекции медиальных отделов крестцово-маточных и пузырно-маточных связок, проводится неполное туннелирование мочеточника и удаление не менее 1 см влагалища
  3. Тип В2 – тип В1 + удаление латерально расположенных лимфатических узлов
  4. Тип С – параметральную клетчатку пересекают на границе с внутренними подвздошными сосудами, крестцово-маточные связки – у прямой кишки, пузырно-маточные связки – у мочевого пузыря, полностью туннелируют мочеточник и удаляют верхнюю 1/3 влагалища 
  5. Тип С1 – с сохранением нервных сплетений
  6. Тип С2 – без сохранения нервных сплетений
  7. Тип D1 – параметральную клетчатку пересекают у стенок таза, включая ветви внутренних подвздошных сосудов, выделяют корешки седалищного нерва, полностью туннелируют мочеточник
  8. Тип D2 – пересекают параметральную клетчатку у стенки таза, удаляют внутренние подвздошные сосуды с прилежащими фасциями и мышцами
  9.    Показания к радикальной гистерэктомии.
Читайте также:  Лимфоузлы в легких увеличены: почему это происходит, лечение, прогноз, профилактика

В начале XXвека вопрос лечения больных раком шейки матки решался довольно просто – оперировали тех больных, которых можно было оперировать. Среди врачей онкогинекологов даже появилось правило, предписывающее, что любой рак шейки матки нужно оперировать настолько радикально, насколько это возможно.

Однако начиная с 20-х годов XXвека постепенно начала развиваться лучевая терапия, появились первые успехи в лечении больных раком шейки матки. В настоящее время определены показания к хирургическому и лучевому лечению рака шейки матки, хотя по отдельным позициям полемика о показаниях и противопоказаниях  к этим видам лечения ещё продолжается.

К тому же у значительной части больных лучевая терапия дополняет хирургическое лечение.

 Показания к радикальной гистерэктомии (по RUSSCO в редакции 2017 года):

  • IА1 стадия при наличии опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах по результатам гистологического исследования препарата после конизации шейки матки (выполняется IIтип радикальной гистерэктомии)
  • IА1 (выполняется IIтип радикальной гистерэктомии)
  • IB1 и IIA1 стадии – опухоль менее 4 см (выполняется IIIтип радикальной гистерэктомии)
  • IB2 и IIA2 стадии – опухоль более 4 см (возможно выполнение IIIтипа радикальной гистерэктомии)
  • IIBстадия (возможно выполнение IIIтипа радикальной гистерэктомии при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза – метастазов в лимфоузлах, поражения параметриев, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах)
  • IIIВ стадия при первичной неизлеченности после проведённого химиолучевого лечения

  Технические особенности операции.

  При радикальной гистерэктомии IIIтипа матка удаляется вместе с параметральной клетчаткой и верхней 1/3 влагалища. Полнота выполнения этого этапа операции определяет её радикальность. Для её полного удаления необходимо выполнить выделение тазового отдела мочеточника на всём протяжении вплоть до впадения в мочевой пузырь.

Такая необходимость возникает вследствие того что мочеточник на пути к мочевому пузырю проходит через толщу латерального и переднего параметрия. Также для удаления матки с влагалищной «манжетой» – верхней 1/3 влагалища – необходимо на значительном протяжении отделить мочевой пузырь от передней стенки влагалища.

Необходимо помнить, что в основании латерального и заднего параметрия располагаются нижние гипогастральные сплетения, которые участвуют в иннервации мочевого пузыря.

При выполнении радикальной гистерэктомии IIIтипа, когда у пациентки имеются негативные факторы прогноза (большие размеры опухоли, поражения параметриев, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах) обычно нижние гипогастральные сплетения частично или полностью удаляют вместе с параметиями, так как это повышает радикальность операции (ненервосберегающая операция).

Но это чревато развитием у части пациенток нарушения функции мочевого пузыря, которое чаще всего появляется его атонией. Пациентки плохо ощущают или совсем  не чувствуют позывы к мочеиспускаию, не могут полностью опорожнить мочевой пузырь, что приводит к скоплению остаточной мочи в мочевом пузыре и хронической задержке мочеиспускания.

Размещено в категории: Наши технологии – топ-10

Источник: http://gynekolog-1.ru/article/radikalnaya-gisterektomiya

Удаление матки с использованием операции Вертгейма

Операция Вертгейма – это вмешательство, которое проводится в случае наличия онкопатологии шейки матки. Это заболевание характеризуется тем, что поражается слизистая оболочка шейки матки в том месте, где эпителий шеечный переходит в эпителий влагалища. Операция подразумевает избавление не только от самой патологии, но и здоровых органов женской половой системы, к которой относят:

  • маточные трубы;
  • яичники;
  • саму матку;
  • связки и лимфатические узлы;
  • верхнюю треть влагалища.

Когда рекомендуется

Операцию Вертгейма используют как самостоятельное лечение, так и в комплексной терапии. Когда женщине провели все необходимые исследования и поставили диагноз «плоскоклеточный высокодифференцированный рак», то данное оперативное вмешательство поможет избавиться от него, при этом лучевая и химио-терапия не применяется.

Радикальное удаление матки рекомендовано пациентам в таком случае:

  • наличие в матке онкологического новообразования;
  • миома, имеющая размеры как при беременности на 12 неделе;
  • симптомная миома матки;
  • активный рост опухоли;
  • рак, который затронул шейку матки;
  • появление кровотечения из матки при сопутствующей анемии;
  • изменение пола пациентки;
  • при наличии постоянной боли в малом тазу;
  • в случае выпадения матки и влагалища;
  • если в предыдущий раз выскабливание не принесло должного результата.

Перед оперативным вмешательством важно пациентке провести комплексное исследование, которое даст возможность уменьшить риск осложнений. В список диагностических мероприятий можно включить следующее:

  • анализ мочи и крови на основные клинические показатели;
  • коагулограмма для определения насколько кровь быстро сворачивается;
  • биохимия крови;
  • эхокардиограмма;
  • мазки, которые берут из половых органов для определения микрофлоры и исключения воспалительного процесса;
  • определение патологий, которые передаются половым путем;
  • для подготовки крови для переливания в случае необходимости определяют группу крови пациента и резус-фактор;
  • цитология;
  • если есть подозрение на заболевание шейки матки, то рекомендуется провести кольпоскопию;
  • выскабливание, после которого происходит гистология эндометрия;
  • рентген;
  • ультразвук;
  • анализ крови на исключение ВИЧ и сифилиса.

Если при обследовании у женщины найдена миома значительных объемов или эндометриоз в активной форме, то в ближайший период от 3 до 6 месяцев она обязана пройти лечение с использованием гормональных лекарственных средств. Это поможет стабилизировать и приостановить рост узлов.

Стоит отметить, что перед проведением оперативного вмешательства необходимо посетить таких докторов:

В случае наличия варикозной болезни пациентке рекомендуется пройти специальное лечение и только после этого приступать к удалению придатков и матки. Важно знать, что лекарственные средства группы антиагреганты необходимо перестать принимать за 1-2 недели до назначенной даты проведения операции.

Накануне процедуры врач назначает диету №1, согласно которой нужно кушать только жидкую и протертую еду. Также младший медицинский персонал делает пациентке клизму, которая предназначена для очищения кишечника. Непосредственно в день проведения операции кушать и пить строго запрещено.

Запреты

Как и все медицинские процедуры, данная операция Вертгейма имеет определенные ограничения. К ним можно отнести:

  • раковое состояние, которое не подлежит операции;
  • возраст пациентки, когда она еще хочет иметь собственных детей;
  • аллергия на наркоз;
  • проблемы со свертыванием крови;
  • наличие метастаз, которые находятся отдаленно (в этом случае оперативное вмешательство не эффективно);
  • опухоль имеет большие размеры;
  • новообразование разрослось и затронуло стенку таза, и сосуды, которые находятся рядом;
  • параллельно с основной патологией развиваются несколько сопутствующих;
    пациентка находится в пожилом возрасте.

Врачи отмечают, что есть и другие запреты. Именно для того, чтобы их определить и важно проводить исследования и подготовку. Это поможет минимизировать осложнения при проведении оперативного вмешательства и после него.

Данную процедуру можно проводить как отдельное вмешательство, так и в комплексе с другими мероприятиями, такими как:

  • лучевая терапия;
  • химиотерапия.

Чаще всего комбинированное лечение используется в случае наличия заболевания, протекающего во второй стадии. Исключением стает плоскоклеточный рак, поскольку данная патология лечиться с помощью только оперативного вмешательства.

Техника выполнения (+видео)

Процедура выполняется с использованием общего наркоза и после проведения премедикации пациентка перевозится непосредственно в операционную и ложиться в горизонтальное положение.

Для разрезания передней брюшной стенки используют разрез по Черни. Основная особенность операции Вертгейма — это ее исполнение в небольшом пространстве.

По этой причине хирург обязан обеспечить себе хороший доступ к нужному месту.

После того как брюшина будет вскрыта, врач проводит осмотр органов, которые находятся внутри брюшной полости. Он осматривает визуально и ощупывает:

  • печень;
  • желудок;
  • желчный пузырь;
  • лимфоузлы.

Если возникает необходимость или подозрение, то может быть произведен забор образцов тканей для дальнейшего гистологического исследования.

После этого хирург переходит к органам, расположенным в малом тазу, и осматривает их, при этом уточняется правильность их строения, размеры новообразований, наличие метастаз. В этот период доктор определяется в необходимости проведения дальнейшего оперативного вмешательства или делает вывод о его бесполезности.

Следующий этап — это иссечение лимфоузлов и клетчатки. После этого хирург производит перевязку маточных сосудов и парауретральной клетчатки.

После завершения процедуры доктор отделяет прямую кишку от задней стенки влагалища.
В завершении оперативного вмешательства происходит лигирование крестцово-маточных связок и их пересечение.

После этого доктор обрабатывает и ушивает культю и переднюю брюшную стенку.

Осложнения

Процесс удаления матки и ее придатков является сложным хирургическим вмешательством. По этой причине различные осложнения после операции Вертгейма это не редкость. В первое время возможно формирование кровотечения, при котором необходимо провести экстренную релапаротомию.

В случае обнаружения дефекта сосудов доктор делает все возможное для устранения ситуации. Если кровотечение не останавливается, то применяют танталовую скрепку.
Самое важное осложнение после операции — это сепсис, при котором пациентке должна быть оказана неотложная помощь.

В ходе проведения операции Вертгейма удаляются также лимфоузлы, что очень часто провоцирует формирование такой патологии как забрюшинное серозоцеле.

Стоит отметить, что такую аномалию полностью предупредить возможности не предоставляется. Сразу после ее обнаружения доктор обязан провести аспирационное дренирование с использованием эхографического контроля.

Для предотвращения развития рецидива рекомендуется в полость кисты ввести этанол или повидон-йод (Бетадин).

Бывают ситуации, когда в ходе оперативного вмешательства повреждается мочевой пузырь. Для избавления от этого достаточно накладывать лигатурный шов, а для оттока мочи ввести катетер Фолея. Если вовремя не обнаружить патологию, то формируются свищи и реконструктивную операцию не избежать.

Отдельную группу составляют пациенты с наличием:

  • гидронефроза;
  • атонии мочевого пузыря или его дисфункции;
  • пиелонефрита.

Они требуют незамедлительных терапевтических мероприятий с применением антибиотиков, установки мочеточникового стента или даже нефроэктомии.

В отдельных случаях может развиваться парез кишечника, в результате чего снижается перистальтика, задерживаются газы, вздувается живот.

Для того чтобы это не происходило необходимо мягко стимулировать кишечник с помощью разных процедур и лекарственных средств.

Восстановительный период

Уже через 10 дней после проведения операции хирург снимает швы. В первые дни после удаления пациентка жалуется на сильную боль, которая может не прекращаться до недели. По этой причине ей назначаются анальгетики наркотического и ненаркотического ряда. Доктора рекомендуют женщинам не сидеть на месте, а больше двигаться. Это поможет привести в норму кровоток и общее самочувствие.

Также после операции в первый день пациентка отходит от общего наркоза и принимает противовоспалительные препараты и антибиотики. В это время прием пищи запрещен, а на следующие сутки разрешено минимальное питание, что поможет быстрее выздороветь.

Уже через 2 или 3 дня можно использовать детские смеси для питания, поскольку в их составе находится достаточное количество витаминов и белков. Еще через несколько дней разрешается добавить в рацион каши из риса, овсянки или гречки сваренные на воде и протертые.

Данное питание способствует нормализации перистальтики кишечника. После этого пациентка может кушать овощи, приготовленные на пару, фрукты (только запеченные), бульоны на основе нежирного мяса. В первые 7 суток запрещено использовать в рационе хлеб (свежий), жирное молоко и напитки с газом.

Также запрещены жирные продукты, жаренные, острые и копченные.

После хирургического вмешательства доктор рекомендует прием антибиотиков, что позволит предотвратить развитие воспалительного процесса и инфекции в раневой поверхности. Для того чтобы не образовалась тромбоэмболия легочной артерии по причине тромбоза вен нижних конечностей, то важно принимать антикоагулянты и носить компрессионные чулки.

Обратите внимание, что рак шейки матки — это смертельный приговор только в 30 случаях из 100. Остальные 70 женщин после специального лечения возвращаются к нормальной жизни.

Некоторые пациентки боятся после операции преждевременно постареть, получить бесплодие или сниженное либидо, которое возникает вследствие резекции яичников. По этой причине в период после удаления женщина ищет поддержки у родственников и близких людей. Часто приходится обращаться за помощью к психологу. После оперативного вмешательства запрещено следующее:

  • интимные отношения;
  • плаванье в бассейне или водоеме;
  • пребывание в сауне;
  • поднятие тяжестей.

Исключение вышеперечисленного способствует предотвращению расхождения послеоперационных швов и их инфицирование.

Для того чтобы не развивался резкий климакс женщине рекомендуется принимать препараты гормонозаместительной терапии. Если онкопатология спровоцирована наличием вируса герпеса, то ко всему основному лечению добавляют противовирусные препараты.

Читайте также:  Первые признаки, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

В большинстве случаев рак шейки матки обнаруживают у представительниц прекрасной половины населения, находящихся в среднем возрасте. Если вовремя начать лечение, то возможно полностью вылечиться и сохранить фертильность, но если медлить, то без удаления матки и придатков просто не обойтись.

Источник: https://uterus2.ru/surgery/operatsiya-vertgejma-pri-rake-shejki-matki.html

Материалы конгрессов и конференций

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

В.В. Кузнецов, К.Ю. Морхов, А.И. Лебедев, В.М. Нечушкина, Л.Ш. Усманова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак шейки матки (РШМ) — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире РШМ заболевают около 500000 женщин, и около 200000 женщин умирают от этой патологии.

В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 г. РШМ занимал шестое место и составлял 5,2%. Среди онкогинекологической патологии РШМ после рака тела матки прочно удерживает второе ранговое место. Заболеваемость РШМ в 2002 г. по Российской Федерации составила 11,60/0000, смертность — 5,10/0000 [3].

История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитывает более 100 лет. Первые операции по поводу РШМ были выполнены в Европе и России во второй половине XIX века. Приоритет разработки и внедрения радикальных хирургических вмешательств при РШМ, безусловно, принадлежит австрийскому врачу-гинекологу Вертгейму (Wertheim) и датируется 1902 г. В монографии Вертгейма 1911 г.

«Расширенная абдоминальная операция при раке шейки матки» описаны результаты 500 расширенных гистерэктомий. Позднее ряд выдающихся отечественных и зарубежных гинекологов многие годы своих исследований посвятили усовершенствованию техники расширенных операций и повышению их радикальности. Усилиями А.Т. Губарева, И.Л. Брауде, Л.Л. Окинчица, Н.Н. Никольского, А.И. Сереброва, В.П.

Тобилевича, Л.А. Новиковой, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техника расширенной гистерэктомии при РШМ прочно укоренилась в отечественной онкогинекологии, а ее широкое внедрение позволило излечить десятки тысяч женщин, страдающих РШМ.

Весомый вклад в разработку отдельных этапов операции Вертгейма внесли зарубежные исследователи Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) и др.

В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения инвазивного РШМ IB-IIА стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная повсеместно как операция Вертгейма.

В США хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, классифицированы по пяти типам. Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок.

Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная Meigs (1944, 1951), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. В США при инвазивном РШМ чаще всего выполняется именно эта операция [6].

При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища.

Операция V типа, которая обозначается как частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь.

В отечественной литературе прекрасное описание усовершенствованной операции Вертгейма представлено Я.В. Бохманом в 1989 г. в его фундаментальном клиническом труде «Руководство по онкогинекологии» [1]. Нам остается лишь обозначить основные этапы этой в значительной степени авторской операции и отметить наиболее важные технические моменты и хирургические приемы ее выполнения.

При подготовке больной к усовершенствованной операции Вертгейма хирург должен максимально точно знать распространенность опухолевого процесса, состояние смежных органов и объективно представлять резервные возможности больной.

С этой целью после осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального ректовагинального исследования выполняются:

  • ультразвуковая эхография внутренних гениталий и других органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  • цистоскопия;
  • ректороманоскопия;
  • при необходимости — компьютерная томография, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопия, лапароскопия, пункция лимфатических узлов.

Хирург должен владеть не только техническими приемами выполнения самой операции, но и уметь устранить любые осложнения, возникшие по ходу операции Вертгейма, т.е. иметь навыки сосудистого хирурга, уролога, проктолога.

Любые очаги острой или хронической инфекции перед операцией должны быть излечены. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта обеспечивает необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода. Профилактика тромботических осложнений при необходимости может быть начата до операции.

Непосредственно перед операцией влагалище больной туго тампонируется марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, при необходимости производится катетеризация мочеточников. Операция может выполняться под общим наркозом, перидуральной анестезией или применяются их различные комбинации.

На операционном столе больная находится в положении Тренделенбурга. Операционный разрез должен обеспечивать свободный доступ для выполнения хирургических манипуляций в глубине таза, брюшной полости и забрюшинных пространствах. Подавляющее большинство больных оперируется из срединного лапаротомного разреза.

У больных, страдающих избыточной массой тела, при наличии кожно-жирового фартука, нами применяется широкий поперечный разрез по Черни, который мы дополняем иссечением кожно-жирового фартука с одномоментной пластикой передней брюшной стенки. Далее проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств.

Операция в запланированном объеме теряет смысл при интраоперационном выявлении экстрагенитальных органных метастазов, неудалимых конгломератов метастатически измененных поясничных лимфатических узлов и опухолевых инфильтратов в параметральных пространствах с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Транстуморальное оперирование при РШМ недопустимо.

Операция на этом этапе прекращается, и по завершении послеоперационного периода больной проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение.

При операбельной ситуации вдоль ребер матки с каждой стороны накладываются прямые зажимы Вертгейма или Кохера, которыми клеммируются медиальные части маточных труб, мезосальпингс, круглые связки матки и собственные связки яичников.

На следующем этапе операции производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых маточных (lig. teres uteri) и воронко-тазовых (lig. suspensorium ovarii) связок непосредственно у стенок таза.

Далее острым путем рассекается пузырно-маточная складка (plica vesicouterina) и выполняется отсепаровка мочевого пузыря. На следующем этапе операции широко раскрывают забрюшинные пространства. Рассечение париетальной брюшины вверх в проекции общей подвздошной артерии (a.

iliaca communis) справа позволяет обнажить брюшной отдел аорты и нижней полой вены, вниз в проекции наружной подвздошной артерии открывает доступ к запирательной ямке и параметральному пространству.

При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes, externi, interni et obturatorii) с окружающей клетчаткой таза.

При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Проксимальной границей лимфаденэктомии является узел Клоке-Розенмюллера-Пирогова, который локализуется в бедренном канале.

При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы. При формировании блока жировой клетчатки с включенными в нее лимфатическими узлами следует избегать пересечения верхней пузырной артерии (a. vesicalis superior), что ведет в послеоперационном периоде к длительной атонии мочевого пузыря. Маточные сосуды (a. et v.

uterinae) клеммируют, пересекают и лигируют латеральнее мочеточника. На следующем этапе операции хирург должен выделить устья мочеточников. С этой целью следует клеммировать, пересечь и лигировать латеральную часть пузырно-маточной связки (lig. vesicouterinum) и острым путем произвести отсепаровку нижней трети мочеточника до места впадения последнего в мочевой пузырь.

Следует избегать полной отсепаровки мочеточника от кардинальной связки у его устья, так как это увеличивает риск возникновения мочеточниковых свищей. Далее матка отводится к лону, рассекается задний листок широкой маточной связки, острым путем отсепаровывается передняя стенка прямой кишки.

После выполнения этого технического приема хорошо визуализируется параректальное пространство, которое с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками (lig. uterosacrales). Последние клеммируются, пересекаются и лигируются непосредственно у места прикрепления к крестцу. Хирургическую обработку кардинальных связок (lig.

cardinals) Вертгейм называл основным пунктом (punctum fixum) всей операции. В кардинальных связках проходят основные лимфатические сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от шейки матки. Отсюда клеммирование, пересечение и лигирование этих связок должно выполняться непосредственно у стенок таза.

После отсечения кардинальных связок препарат удерживается только на влагалищной трубке. Вдоль влагалища по направлению сверху вниз, несколько отступя латерально, чтобы на удаляемом препарате осталась паравагинальная клетчатка, поэтапно справа и слева накладываются зажимы Вертгейма.

Таким образом, решается и вторая важная хирургическая задача — клеммирование, пересечение и лигирование вагинальных ветвей маточных сосудов. Влагалище может быть резецировано на любом уровне или удалено полностью, например, в случае перехода опухоли на нижнюю треть влагалища.

Верхняя треть влагалища при выполнении усовершенствованной операции Вертгейма удаляется обязательно. После удаления препарата боковые отделы культи влагалища прошивают узловыми швами, а переднюю и заднюю стенки — Z-образными швами. Производится тщательный гемостаз всей раневой поверхности.

Задний листок широкой маточной связки подшивается к задней стенке влагалища, брюшина мочевого пузыря — к передней.

В забрюшинные пространства по ходу подвздошных сосудов или в запирательную ямку помещаются дренажные трубки, которые выводятся через культю влагалища.

По нашему мнению, вакуум-дренирование необязательно в связи с тем, что сплошную перитонизацию забрюшинных пространств и малого таза проводить не следует.

По нашим наблюдениям, отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (

В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения — кровотечения (1%), эмболия легочной артерии (

Характерными отсроченными осложнениями операции Вертгейма являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2%), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10%) с развитием восходящей инфекции (30-50%) и образование ложных забрюшинных лимфатических кист (5-10%). В нашей клинике за период с 1980 по 1995 гг. частота развития мочеполовых свищей после выполнения расширенных гистерэктомии составила 0,7%, лимфатических кист — 3,5%, гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников — 11,8%.

В структуре различных послеоперационных осложнений у больных РШМ после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46% до 77,5%. Внедрение рациональной антибиотикопрофилактики позволило нам снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений до 15,6%.

Выживаемость больных РШМ IB1 стадии без метастазов в регионарные лимфатические узлы при хирургическом, лучевом и комбинированном лечении одинакова и равна 85-90%, а по данным некоторых авторов, достигает 95%. Определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ IB-IIA стадий является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

5-летняя выживаемость снижается на 50% при поражении лимфатических узлов таза и не превышает 25% при метастазах в поясничные лимфатические узлы. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в 2 раза выше, чем у больных с 1-3 метастазами, локализованными в лимфатических узлах таза с одной стороны.

При размерах первичной опухоли менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет 90%, от 2 до 4 см — только 40% [6].

По нашим данным, общая 5-летняя выживаемость больных РШМ IB стадии после комбинированного лечения составила 89,5±2,1%, безрецидивная 5-летняя выживаемость — 89,3±2,1%, показатели 10-летней выживаемости оказались соответственно равны 87,8±2,3% и 86,8±2,4%.

Выявлена статистически значимая зависимость отдаленных результатов комбинированного лечения РШМ IB стадии от наибольшего размера первичной опухоли.

Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных РШМ IB1 стадии (опухоль до 4 см) составила соответственно 94,8±1,8% и 93,6±1,9%, IB2 стадии (опухоль более 4 см) — 86,2±6,4 и 85,7±6,6%.

Лимфогенные метастазы в регионарных лимфатических узлах таза верифицированы у 12,7±2,3% больных РШМ IB1 стадии и у 34,0±6,9% больных IB2 стадии. По нашим данным, общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость при pTlbN0M0 составила 93,5±1,8%, а при pTIbNIM0 — 70,0±7,6% (р

Источник: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/08/53.php

Ссылка на основную публикацию